LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RS CHATIB QUZWAIN SAROLANGUN

DISUSUN OLEH
NAMA : YULI ELVIANI
NIM : 201000414901168

PROGRAM STUDI NERS

IKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
2021

1
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI Ners
STIKes PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

DATA KLINIS
Nama Klien : Ny. S No. Rek. Medis : 100.12.48.03

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Interne

Usia : 44 Tahun TB : 158 cm BB : 55 kg (aktual/potensial)

Suhu : 36, 0C Nadi :136x/I RR : 26x/i

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Tanggal Kedatangan : 25-02-2021 Waktu/ Jam :17.06 WIB

Tanggal Pengkajian : 26-02-2021

Orang yang bisa dihubungi :Tn. M Telepon : 0853.1204.5872

Catatan Kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar

Lain-lain mobil pribadi diantar keluarga

KELUHAN UTAMA KLIEN SAAT INI

Pasien datang sadar dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak ± 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, batuk (+) sesekali, pilek (+), nyeri tenggorokan (-), demam (-), menggigil (-), gusi berdarah
(-), nyeri ulu hati (+), terasa menyesak ke dada (-), dada terasa panas (+), mulut terasa pahit (+).
Masalah Keperawatan:bersihan jalan nafas tidak efektif

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT SAAT INI

sesak nafas yang memberat sejak ± 2 hari yang lalu, pilek (+),nyeri ulu hati (+), dada terasa panas (+),
mulut terasa pahit (+).

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif

Nyeri

2
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR
Tanggal : 24-02-2021 Alasan : tidak teratur

RIWAYAT MEDIS YANG LALU

Riwayat asma (+) tahun 2018
Riwayat magh (+)
Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
Nyeri

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram dan penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

Ket
: laki-laki
:perempuan
: pasien

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
Pasien mengatakan sakit yang di alami pasien adalah dari keturunan

PENGGUNAAN

Tembakau : Tidak Ya Sudah Berhenti

Berhenti (Tanggal) : pasien tidak ingat

3
Jumlah penggunaan : <1 bks/hari 1-2 bks/hari >2 bks/hari
Alkohol : Tidak

Ya, Jumlah penggunaan: / hari

Obat lain : Tidak

Ya, Jenis: ____ Penggunaan : ____.
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) :tidak ada.

Reaksi Alergi : tidak ada

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA NUTRISI / METABOLISME

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan Normal Tidak ada selera makan

2. Diet khusus Tidak ada Tidak ada

3. Jenis makanan dan Nasi biasa Nasi lunak

minuman
6 gelas aqua sehari 6 gelas aqua sehari
4. Frekuensi makan dan
Normal Tergangu
minum

5. Cara pemenuhan

Penurunan sensasi kecap : v Mual Muntah Stomatitis

Jumlah muntah : tidak ada

Frekuensi muntah : tidak ada

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak Ada

Ada, kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak Ya

4
Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi :

Makan siang :

Makan malam :

Pantangan/ Alergi : Tidak Ada Ada, Jenis : ________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA ELIMINASI
KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Frekuensi dan
defekasi
eliminasi urine a.
Defekasi

b. Eliminasi urine

2. Konsistensi feses

dan

3. Kesulitan defekasi
eliminasi urine a.
Defekasi

5
 b. Eliminasi urine

Lain-lain : ___________________________________________________

___________________________________________________ Masalah
Keperawatan:___________________________________________________.

POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA Kemampuan

Perawatan Diri :

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung/ Tidak mampu 1 =

Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Alat Bantu : Tidak Ada Kruk Walker

Tongkat Belat/ Mitela Kursi Roda

Keluhan saat beraktifitas : Tidak Ada Ada, Alasan : ______________________.

.
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
6
 .

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : Jam/ hari

Tidur malam Tidur siang Tidur sore

Merasa segar setelah tidur : Tidak Ya

Masalah tidur : Tidak Ada Sering terbangun Terbangun dini

Insomnia Mimpi buruk

Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________ Masalah
Keperawatan:___________________________________________________.

POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Status mental : Sadar Terorientasi Tidak terorientasi

Tidak sadar

Bicara : Normal Tidak jelas Gagap

Bahasa sehari-hari : I ndonesia Daerah, ________ Lain-lain,

________.

Kemampuan memahami : Tidak Ya

Keterampilan interaksi: Tepat Tidak tepat, ________________________.

Tingkat ansietas : Ringan Sedang

Berat Panik

Vertigo : Tidak Ya
Nyeri : Tidak Nyeri akut Nyeri kronis

Penalaksanaan nyeri : _______________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
7
POLA PERAN HUBUNGAN
Status pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja

Jenis pekerjaan : ___________________________________________________.

Sistem pendukung : Tidak ada Pasangan Tetangga

Teman Keluarga Lain-lain ________.

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :

.
.
.
Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________ Masalah
Keperawatan:___________________________________________________.

.
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Masalah menstruasi : ______________.

Masalah seksualitas b.d penyakit : ___.

Lain-lain : ___________________________________________________
___________________________________________________ Masalah
Keperawatan:___________________________________________________.

POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan diri ) :

_______ .
Kehilangan / perubahan di masa lalu : Tidak ada Ada

Hal yang dilakukan jika ada masalah : .

.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : Santai Tegang

Lain-lain, __________________________.

8
Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha

Pantangan keagamaan : Tidak ada Ada

Pengaruh agama dalam kehidupan : .

.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Tidak Ya Masalah

Keperawatan:___________________________________________________.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Sedang Gelisah

Tanda-tanda Vital : TD = mmHg HR = x / menit RR = x/ menit T = 0

GCS : (E = V= M= )

1. Rambut dan Wajah

Bentuk Kepala : Normal Abnormal

Keadaan Rambut : Mudah Rontok Bau

Berminyak Tidak Ada Masalah

9
Distribusi Rambut : Merata Tidak Merata

Kulit Kepala : Bersih Kotor Ada Lesi

Pedikulus

Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

2. Sistem Sensori Persepsi

Mata

Posisi Mata : Simetris Asimetris

Konjungtiva : Normal/ Pink Anemis Perdarahan

Sklera : Ikterik Anikterik Perdarahan

Kornea : Normal Keruh Berkabut Perdarahan

Pupil : Isokor Anisokor

Miosis Midriasis

Fungsi Penglihatan : Normal Kabur

Diplopia Exopthalmus

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Hidung
10
Sekret Hidung : Ada Tidak Ada

Bila terdapat Sekret : Jernih Purulen

Perdarahan Hidung : Ya Tidak

Polip Hidung : Ya Tidak

Peradangan Mukosa Hidung : Ya Tidak

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Telinga

Kondisi Telinga : Normal Kemerahan

Bengkak Terdapat Luka

Cairan dari Telinga : Ada Tidak Ada

Rasa Penuh Ditelinga : Ya Tidak

Fungsi Pendengaran : Normal Kurang Tuli

Fungsi Keseimbangan : Normal Ada Gangguan

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

11
3. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : Ada Sumbatan Bersih

Karakteristik Sumbatan : Sputum Lendir

Ludah Darah

Pernafasan : Normal Dispnea

Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur

Kedalaman Nafas : Dalam Dangkal

Pergerakan Dinding Dada : Simetris Asimetris Penggunaan Otot Bantu Nafas :

Ada Tidak Ada

Pernafasan Cuping Hidung : Ada Tidak Ada

Batuk : Ya Tidak

Produktif Tidak Produktif

Sputum : Putih Kuning Hijau

Konsistensi Sputum : Kental Encer

Palpasi Paru : ___________________________________________________.

Perkusi Paru : ___________________________________________________.

Suara Nafas : Normal Stridor Ronchi

Rales Wheezing

Alat Bantu Nafas : Tidak Ada O2 Facemask O2 Kanul Saturasi O2 : %

12
Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:____________________________________________________
______________________________________________________________________.

4. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer

Nadi : Reguler Irreguler

Denyut Nadi : Kuat Lemah

Akral : Hangat Dingin

Pengisian Kapiler (CRT) : < 3 detik > 3 detik

Sirkulasi Jantung

Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur

Palpasi Jantung : ___________________________________________________.

Perkusi Jantung : ___________________________________________________.

Bunyi Jantung : Normal Abnormal

Kelainan Bunyi : Murmur Gallop

Tidak Ada Kelainan

Nyeri Dada : Ada Tidak Ada

Nyeri Dada Timbul : Saat Beraktivitas Tanpa Aktivitas

Karakteristik Nyeri : Seperti Ditusuk-tusuk

13
 Seperti Terbakar/ Terasa Panas

Seperti Tertima Benda Berat

Menjalar Kebahu dan Lengan Kiri

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

5. Sistem Pencernaan
Mulut

Kebersihan Mulut : Bersih Kotor

Bau Mulut : Ya Tidak

Stomatitis : Ya Tidak

Mukosa Mulut : Lembab Kering

Karang Gigi : Ada Tidak Ada

Karies Gigi : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Karies : _________________________________________

Gigi Tanggal : Ada Tidak Ada

Jumlah dan Nama Gigi yg Tanggal :

_________________________________________

Ginggivitis : Ya Tidak

14
Keadaan Lidah : Bersih Kotor

Tepi Lidah : Pink Hiperemis

Peradangan Tonsil : Ya Tidak

Peradangan Faring : Ya Tidak

Tenggorokan : Sakit Saat Menelan Tidak Sakit Saat Menelan Abdomen

Inspeksi : ___________________________________________________

Auskultasi

Bising Usus : x/ menit

Perkusi : ___________________________________________________

Palpasi : ___________________________________________________
Nyeri Tekan : Ya Tidak

Nyeri Lepas : Ya Tidak

Hepar : Teraba Tidak Teraba

Lien/ Spleen : Teraba Tidak Teraba

Warna Feses : Kuning Coklat Hitam

Seperti Dempul Putih spt Air Cucian Beras

Konsistensi Feses : Setengah Padat Cair Berdarah

Terdapat Lendir Tidak Ada Kelainan

Penggunaan Alat : Tidak Ada Kolostomi NGT

Seperti Dempul Putih spt Air Cucian Beras

15
Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

6. Sistem Urogenital
Kebersihan : Bersih Kotor Pola BAK : Terkontrol Tidak

Terkontrol

Jumlah Urine : cc/ hari

Warna Urine : Kuning Coklat

Merah Putih

Distensi : Ya Tidak

Nyeri Tekan : Ya Tidak

Nyeri Lepas : Ya Tidak

Penggunaan Kateter : Ya Tidak

Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

7. Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan melakukan ROM : Baik Lemah

Nyeri Sendi : Ya Tidak

16
Kekuatan Otot :
Lain-lain : ___________________________________________________

______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.

8. Sistem Integumen
Warna Kulit : Kuning Coklat Hitam

Kondisi Kulit : Baik/ Utuh Ada Ulkus Ada Lesi

Kuning Coklat Petekie

Ada Bercak Merah Memar Dekubitus

Gatal-gatal Retensi Cairan

Turgor Kulit : Elastis Baik Buruk

Edema : Ada Tidak Ada

Lokasi Edema : ___________________________________________________

Lain-lain : ___________________________________________________
______________________________________________________________________.

Masalah Keperawatan:___________________________________________________.
.
17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :

Laboratorium :

TERAPY YANG DIBERIKAN

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :

18
 Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ……………………………………)

Analisa data

no Data Etiologi masalah

Data subjektif

Data objektif

Data subjektif

Data objektif

19
 Data subjektif

Data objektif

ASUHAN KEPERAWATAN

No MR :
Nama :
Tujuan dan
Diagnosa Intervensi Keperawatan
No Kriteria Hasil Aktivitas
Keperawatan (NIC)
(NOC)

20
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Paraf
Hari/Tangga
No Keperawatan Implementasi Evaluasi Perawat
l

21
22