KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN

Jalan Jenderal Ahmad Yani Km 4,5 Banjarmasin
Telepon (0511) 3252829; Fax (0511) 3254344
Website : www.uin-antasari.ac.id Email :mikwa@uin-antasari.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ayah : Icai

Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Gagah Lurus RT. 005 No. 97 Kel. Lahei II Kec. Lahei

Orang tua/Wali dari calon mahasiswa :

Nama : Muhammad Rafi

Tempat Tgl. Lahir : Muara Lahei, 03 April 2000
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Program Studi : Manajemen Pendidikan Islam

dengan ini menyatakan mampu dan sanggup untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah
ditetapkan dari anak saya tersebut, dan tidak akan mengajukan keringanan dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin, 4 Juli 2021 Yang

membuat pernyataan Orang
tua / wali,

Materai 6000