Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : I Ketut Dhika Perbawa
Tempat, Tgl. Lahir : Kubu, 11 Juni 1994
NIK : 5107082606930001
Pendidikan : S1 Kedokteran
Jabatan yang ingin dilamar : Ahli Pertama-Dokter Umum
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Br.Dinas Kubu Kangin, Kec.Kubu, Kab.Karangasem

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS/ atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
aditif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi dengan alasan pribadi
selama 15 (lima belas) tahun sejak TMT PNS. Apabila saya tetap mengajukan
pindah, maka dianggap mengundurkan diri menjadi PNS Pemerintah Kabupaten
Karangasem;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Apabila dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak
sesuai/ tidak memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia
dibatalkan kelulusannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari


terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Karangasem Tahun 2021.

Amlapura, 18 Juli 2021


Yang Membuat Pernyataan,

I Ketut Dhika Perbawa