Anda di halaman 1dari 1

Nomor :- Amlapura, 18 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) gb Kepada :


Perihal : Permohonan menjadi Yth : BUPATI KARANGASEM
CPNS Kab. Karangasem Cq. Kepala BKPSDM
Tahun 2021 Kab. Karangasem

di
Amlapura

Dengan Hormat,
Memperhatikan Pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Karangasem Tahun 2021 Nomor: 800/ 1889/ BKPSDM /SETDA, tanggal 30 Juni 2021, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : I Ketut Dhika Perbawa
Tempat/Tgl Lahir : Kubu, 11 Juni 1994
Pendidikan : S1 Kedokteran
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Br.Dinas Kubu Kangin, Kec.Kubu, Kab. Karangasem
Nomor Hp : 081916198875
Alamat e-mail : perbawad@gmail.com
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Karangasem dalam formasi
Umum jabatanAhli Pertama-Dokter Umum dan pada unit kerja penempatan Puskesmas Kubu I .
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Scan KTP;
2. Scan Ijasah Asli ;
3. Scan Transkrip Nilai Asli;
4. Scan Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
5. Scan Surat Pernyataan;
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) Asli;
7. Pas Foto close up terbaru berwarna tampak depan dengan berlatar belakang merah.

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

I Ketut Dhika Perbawa