FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS

PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN PRENATAL
Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN
Keluhan utama :
Alasan MRS :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong
kelamin waktu lahir kehamilan
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….....
Riwayat ginekologi
Menarche : ……………………………………………… Dismenorhea : …………………………..……
Suklus haid : ……………………………………………. Lama haid : …………………………………….
Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) : ………………………………………………………..
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT : …………………………………………. Taksiran partus : …………………………………………..
BB Sebelum hamil : ………….. kg BB saat hamil : …….... kg TB : …………..cm
Berapa kali periksa hamil : …………………. Tempat periksa/ pemeriksa : ………………..
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G……P………..Ab…….. Usia Kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
TD : …………………. mmHg TD sebelum hamil : …………… mmHg
Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak/nyeri tekan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi/ HIS : ya/ tidak (jelaskan durasi, lama, frekuensi)
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie gravidarum
b. Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………..

4. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
 Bau : ……………………………………..
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Ketuban : ………………………………………….
Pembukaan : ……………………………..
Eff : ……………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : alokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………………………………………………………………………………….
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………….………
Hasil pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………….……
Perencanaan kunjungan rumah :
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB hamil/ BB sebelum hamil : …………….cm/……………….kg/………………..kg
2. Masalah kesehatan khusus : ……………………………………………………………….
3. Obat-obatan : ………………………………………………………………..
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………………………..
5. Diet khusus : …………………………………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan ………………………………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah : ………………………………………………………………..
8. Frekuensi BAB, masalah : ………………………………………………………………..
9. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………………..

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/tidak
2. Status obstetric : G………P………A……. Usia kehamilan :……….mggu
3. HPHT ………………………………………. Taksiran partus ………………………………………
4. Jumlah anak :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur

1
2
3
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………..
7. Tempat periksa ANC/pemeriksa : ………………………………..
8. Masalah kehamilan lalu : ………………………………..
9. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………..
10. Rencana KB : ya/tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa ………………………..
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya ……………….
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : ………………………………..
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/manfaat ASi/cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan ………
13. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi :
suami/teman/orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt,suhu………°C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung :
e. Paru-paru :
f. Payudara :
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium :
…………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang………………………….…….
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………………………….…
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .................................... Jam ......................
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .....................................................................
4. Hasil periksa dalam: .....................................................................................
5. Persiapan perineum: ...................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan .........................................................
7. Pengeluaran pervaginam .............................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ...............................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .........................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ...................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ............................................

II. KALA PERSALINAN

1. KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ..................................... jam ...........................
2. Tanda dan gejala: ......................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
4. Lama kala I ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial ...................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien .............................................................................
7. Tindakan ....................................................................................................
8. Pengobatan ..............................................................................................
2. KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ..................................... jam ...........................
2. Tanda dan gejala: ......................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
4. Lama kala I ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial ...................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien .............................................................................
7. Tindakan ....................................................................................................
8. Pengobatan ..............................................................................................
3. KALA III
1. Tanda dan gejala: .....................................................................................
2. Plasenta lahir jam ......................................................................................
3. Cara lahir plasenta .....................................................................................
4. Karakteristik plasenta
 Ukuran ............. cm × ................ cm × .............. cm
 Panjang tali pusat ....................... cm
 Jumlah pembuluh darah: ..................... arteri ................... vena
 Kelainan ....................................................................................
5. Perdarahan .................... ml, karakteristik ...............................................
6. Keadaan psikososial....................................................................................
7. Kebutuhan khusus .....................................................................................
8. Tindakan .........................................................................................
 9. Pengobatan ............................................................................................
4. KALA IV
1. Mulai jam ............................
2. Tanda-tanda vital: TD ............mmHg, Nadi....... x/menit, Suhu……°C, P….x/menit
3. Kontraksi uterus ......................................................................................
4. Perdarahan .................... ml, karakteristik ...............................................
5. Bonding ibu dan bayi .................................................................................
6. Tindakan ....................................................................................................
5. BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............................
2. Jenis kelamin ........................................
3. Nilai APGAR ...............................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: .................. gram ............. cm ............... cm
5. Karakteristik khusus bayi ...........................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu............... °C
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat ..................................................................................
10. Perawatan mata ......................................................................................

Keterangan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT POSTPARTUM
Keluhan utama :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Jenis Keadaan bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong
kelamin waktu lahir kehamilan
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Riwayat kehamilan Saat ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil
2. Masalah kehamilan
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/ SC a/l ……………………………………….
Tanggal/jam ………………………………………
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB ……….. gram/ …… cm, A/S ………………….…….
3. Perdarahan ………………………………………….cc
4. Masalah dalam persalinan ………………………………………………………………………..
Riwayat ginekologi
1. Masalah Ginekologi
 2. Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) ………………………………………………..
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : P………..A…….. bayi rawat gabung : ya/ tidak
 Jika tidak alasan: ………………………………………………………………………………….……….
Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
 BB/TB ………………..kg/………………….cm
Tanda vital
 TD : …………………. mmHg
 Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak/ nyeri tekan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : ………………………. Kontraksi: ………………………… Posisi : ………..……
Luka bekas operasi : ya/tidak Jelaskan : ………………………………….
Kandung kemih :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………………………………

Perineum dan genital

Vagina : Integritas kulit……………..Edema……….memar…………hematom…………
Perineum : Utuh/ Episiotomi/rupture
 Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D: discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………
Lochea
 Jumlah
  Jenis/warna
 Konsistensi
 Bau
Hemorrhoid : derajat ………lokasi ………….Berapa lama ………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Edema : ya/ tidak, lokasi …………………………………………….
Ekstremitas bawah : Edema : ya/ tidak, lokasi …………………………………………
Varises : ya/ tidak, lokasi ……………………………………………….
Tanda homan : +/ -
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
 BAK : kebiasaan BAK ………………………………………………………………………………..
BAK saat ini ………………………………………………………… nyeri : ya/tidak
 BAB kebiasaan BAB ………………………………………………………………………………..
BAB saat ini ………………………………………………………… konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur : Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini
…………………..
 Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : lokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………

Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi : ……………………………….
 Latihan/ senam : ……………………………….
 Masalah khusus : ……………………………….

Nutrisi dan cairan

 Asupan nutrisi : ………………………… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
 Asupan cairan : …………………………….cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………

Keadaan mental
 Adaptasi psikologis : ……………………………………………
 Penerimaan terhadap bayi : ……………………………………………
 Masalah khusus : ……………………………………………
Kemampuan menyusui …………………………………………………………………………….............
Obat-obatan …………………………………………………………………………….............................
Keadaan umum ibu ………………………………………………. Tanda vital ………………………..
Jenis persalinan ………………………………………… Proses persalinan ……………………………
Kala I…………… jam
Indikasi ……………………………………………… Kala II ………………….menit
Koplikasi persalinan : Ibu ……………………………….. Janin …………………………………………
Lamanya ketuban : pecah …………………………………. Kondisi ketuban ………………..…..
 KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal ……………………………. Jam……………………………….jenis kelamin………….….

Kelahiran : tunggal/ gemelli

NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut ○ □ tidak ada ○ □ < 100 ○ □ > 100
jantung
Usaha nafas ○ □ tidak ada ○ □ lambat ○ □ kuat
Tonus otot ○ □ lumpuh ○ □ ekstremitas fleksi ○ □ Gerakan
sedikit aktif
Iritabilitas ○ □ tidak ○ □ gerakan sedikit ○ □ reaksi
refleks bereaksi melawan
Warna ○ biru/ pucat ○ □ tubuh ○ □ kemerahan
kemerahan, tangan
dan kaki biru
Keterangan : ○ penialaian menit ke-1, □ penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………………………………

Plasenta : Berat ………………………… Tali pusat : panjang ………………………….
Ukuran ………………………………………. Jumlah pembuluh darah ……………………………..
Kelainan …………………………………………………….

Hasil pemeriksaan penunjang ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Rangkuman hasil pengkajian

Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Perencanaan pulang :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

Nama Ayah-Ibu :……………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

Riwayat persalinan
 BB/TB ibu …………..kg/…………cm, persalinan di …………………………

Keadaan bayi saat lahir

Lahir tanggal ………………. Jam ……….. Jenis kelamin ………………….
Kelahiran : tunggal/ gemelli

NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut ○ □ tidak ada ○ □ < 100 ○ □ > 100
jantung
Usaha nafas ○ □ tidak ada ○ □ lambat ○ □ kuat
Tonus otot ○ □ lumpuh ○ □ ekstremitas fleksi ○ □ Gerakan
sedikit aktif
Iritabilitas ○ □ tidak ○ □ gerakan sedikit ○ □ reaksi
refleks bereaksi melawan
Warna ○ biru/ pucat ○ □ tubuh ○ □ kemerahan
kemerahan, tangan
dan kaki biru
Keterangan : ○ penialaian menit ke-1, □ penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………………………………
Plasenta : Berat ………………………… Tali pusat : panjang ………………………….
Ukuran ………………………………………. Jumlah pembuluh darah ……………………………..
Kelainan …………………………………………………….

Pengkajian Fisik
 Umur ……………… hari……………… jam…………
Berat badan ………………………………. TUBUH
Panjang Badan ………………………………… Warna
Suhu ……………………………………………… □ Pink
Lingkar kepala ………………………………… □ Pucat
Lingkar dada …………………………………….. □ Sianosis
Lingkar perut ……………………………………. □ Kuning
KEPALA Pergerakan
Bentuk kepala □ Aktif
□ bulat □ kurang
□ lain-lain
□ Molding Dada
□ kaput □ simetris
□ Chepal hematom □ Asimetris
□ Retraksi
Ubun-ubun □ sesak
□ Besar
□kecil Jantung dan paru-paru
□ Sutura Bunyi nafas
□ Normal
Mata, Posisi ……………………………………. □ ngorok
□ kotoran □ lain-lain
□ perdarahan
Pernafasan ……………. x/mnt
Mulut Denyut jantung ………………..x/mnt
□ Simetris
□ Palatum mole Perut
□ Palatum curum □ Lembek
□ Gigi □ kembung
□ benjolan
Hidung Bising usus …………….x/mnt
□ Lubang hidung
□ keluaran Lanugo …………………………………………
□ Pernafasan cuping hidung Vernix …………………………………………….
Mekonium ………………………………………..
Leher
□ Pergerakan leher PUNGGUNG
Keadaan punggung
Telinga, Posisi …………………………………… □ Simetris
Bentuk ………………………………………. □ asimetris
□ Lubang telinga Fleksibilitas tulang punggung
□ Keluaran □ Pilonidal dimple
□ Kelainan …………………………………………

NUTRISI EKSTREMITAS
Jenis makanan Jari tangan □ Kelainan ……………………
□ ASI Jari kaki □ Kelainan ……………………
□ PASI
□ lain-lain Pergerakan
□ tidak aktif
ELIMINASI □ asimetris
BAB pertama : tgl ……………………………. □ tremor
BAK pertama : tgl ……………………………. □ rotasi paha

GENETALIA Nadi
Laki-laki Brachial ………………………………………….
 □ Normal Femoral ………………………………………….
□ Hypospadius
□ Epispadius Posisi
Testis …………………………………………….. Kaki ………………………………………….
Tangan ………………………………………….
Perempuan
□ Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
□Tertutup labia mayor (Lab, psikososial, dll)
Keluaran

Anus Kesimpulan :
Kelainan …………………………………………..

KET :* Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤24 jam

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tgl pengkajian : Jam :

Tgl. MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Masuk :

I. Identitas
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama :
Tanggal Lahir : Nama Ayah :
Jenis Kelamin : Nama Ibu :
Alamat :
Pekerjaan Ayah / Ibu :
Diagnose Medis :
Sumber Informasi : Pendidikan Ayah / Ibu :
Agama :

II. Riwayat Sakit Dan Kesehatan Suku / Bangsa :

 Keluhan Utama : Alamat :

 Riwayat Penyakit Saat Ini :

 Riwayat Kesehatan yang Lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
 Demam Lainnya, Sebutkan :
Kejang
 Mimisan
Batuk Pilek

 Operasi : Tahun :
Ya
Jenis :
Tidak

 Alergi : Makanan Obat

Debu Lainnya, Sebutkan :……………………..

 Imunisasi :

BCG (Umur……) Polio…..X(Umur….) Hepatitis…X(Umur….)

Campak (Umur……) DPT…..X(Umur…..)
:
 Riwayat Kesehatan Keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga :

 Lingkungan rumah & komunitas :

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

 Persepsi keluarga terhadap penyakit yang diderita anak :

 Riwayat Nutrisi Baik Tidak Mual Muntah

 Nafsu makan :
 Pola makan : ……….X sehari
  Minum : Jenis :……………., Jumlah :………….cc/ hari
 Pantangan makanan :
 Menu makanan :
 Status Gizi :

 Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini :…….Kg, TB :……Cm, LD :……..Cm, LLA :…….Cm
 BB lahir ………gram BB sebelum sakit………Kg
 Panjang lahir…………cm
 Riwayat Persalinan :……………………………………..
 Kebutuhan Cairan :……………………………………….

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik /ROS (Review Of System)

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran :
GCS : Eye : Verbal: Motorik: Total:
o
Tanda- tanda vital : TD : / Mmhg, Nadi : x/mnt, S : C, RR : x/mnt

1. Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : Normal Tidak, jenis :
Pola napas, irama :
……………………..
Jenis : Teratur Tidak teratur
Suara napas : Dispnoe Kusmaul Cyne Stokes Lain- lain :…….
Sesak napas :
Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Retraksi otot pernapasan :
ya Tidak Batuk : ya Tidak
Alat bantu napas : Ada ICS Supraklavikuler Suprasternal
Tidak
Lain – lain :………………………………………………..
Tidak Ya, Jenis :………………………….
Masalah :………………………………………………………………
2. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama jantung :
Regular Ireguler S1/S2 Tunggal Ya Tidak
Nyeri dada :
Bunyi jantung : Ya Tidak
CRT : Normal Murmur Gallop Lain-lain :…………………..
Akral :
< 3 Dtk > 3 Dtk
Hangat Panas Dingin kering
Masalah :…………………………………………………………………………………... Dingin basah

3. Persyarafan & Penginderaan B3 (Brain)

 Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain- lain:………………….
Sclera / Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain- lain:………….……..
 Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:……………………………
 Penciuman (Hidung)
Bentuk : O Normal O Tidak ,Jelaskan …………….……
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan :………………
 Reflek Fisiologis :
O Menghisap O Menoleh O Menoleh O Menggenggam O Moro
O Patella O Triceps O Biceps O Lain – lain :……………

 Reflek Patologis :
O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Lain- lain :……………….
4. Perkemihan B4 (Bladder)
 Kebersihan : O Bersih O Kotor
 Urin : Jumlah cc/hr, warna :…….., Bau :……..
 Alat bantu (kateter, dan lain- lain) :
 Kandung kencing : - Membesar O Ya O Tidak
- Nyeri tekan O Ya O Tidak
 Bentuk alat kelamin : O Normal O Tidak, Sebutkan :………………
 Uretra : O Normal OTidak, Sebutkan :………………
 Gangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi
O Inkontinensia O Nokturia Lain- Lain……….
Masalah :………………………………………………………………………

5. Pencernaan B5 (Bowel)
 Nafsu makan : O Baik O Menurun, frekuensi :………
x/hr
 Porsi makan : O Habis O Tidak, Ket :…..
 Minum : cc/hr Jenis :………….
Mulut dan Tenggorokan
 Mulut : O Bersih O Kotor O Berbau
 Mukosa : O Lembab O Kering O Stomatitis
 Tenggorokan : O Nyeri telan/ Nyeri Tekan O Kesulitan
Menelan
O Pembesaran tonsil O Lain- lain :………..
Abdomen
O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri Tekan, Lokasi :………....
 Peristaltik : x/mnt
 Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak
 Pembesaran Lien : O Ya O Tidak
 BAB
- Frekuensi : x/hari, Teratur Tidak Teratur
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Lain – lain :
Masalah : …………………………………………………………………………………..

6. Muskuloskeletal B6 (Bone)
 Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
 Kekuatan Otot
 Kulit
- Warna : O Ikterus O Sianotik O
Kemerahan O Pucat
-
 O Hiperpigmentasi
- Turgor : O Baik O Sedang O
Jelek
- Odema : O Ada O Tidak ada,
Lokasi :……………………
 Lain- lain :
Masalah :……………………………………………………………………………………

7. Endokrin
 Pembesaran kel. Tyroid : O Ya O Tidak
 Hiperglikemia : O Ya O Tidak
 Hipoglikemia : O Ya O Tidak
 Luka Gangren : O Ya O Tidak
 Lain-lain :
Masalah :………………………………………………………………………………….

IV. Personal Higyene

 Mandi : x/hr
 Keramas : x/hr
 Gosok gigi : x/hr
 Ganti pakaian : x/hr
 Potong kuku :

Masalah :………………………………………………………………………………………….

V. Pola istirahat
 Frekuensi : Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Gangguan tidur :
Masalah:………………………………………………………………………………………

VI. Psiko – Sosio – Spiritual

 Ekspresi, Afek & Emosi : O Senang O Sedih O Menangis O
Cemas
O Marah O Diam O Takut
 Hubungan dengan keluarga :

 Dampak hospitalisasi bagi anak :

 Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

VII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Hasil Laboratorium

 Radiologi

 Pemeriksaan Lain

VIII. Penatalaksanaan
 DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI SKILL

Komptensi Maternitas anak : Pembimbing lahan :

Periode : Pembimbing Institusi :

Nama &
No Tanggal tandatangan
Kompetensi
Melakukan prasat pembimbing
lahan
1 Komunikasi terapeutik pada anak
2 Pendidikan kesehatan keluarga
3 Melakukan pemeriksaan fisik bayi
baru lahir
4 Memandikan bayi dan merawat tali
pusat
5 Injeksi IV
6 Injeksi IM
7 Pemasangan infus
8 Imunisasi BCG
9 Imunisasi DPT
10 Imunisasi polio
11 Imunisasi Hepatitis B
12 Fisioterapi dada
13 Oksigenasi
14 Terapi cairan
15 Perawatan bayi di inkubator
16 KIE Kangoroo mothercare
17 Observasi transfusi tukar
18 Pengambilan darah vena
19 Tranfusi darah
20 Resusitasi cairan pada bayi dan anak
21 Nebulizer
22 DDST dan KPSP
23 MTBS
24 Melakukan anamnesa kehamilan,
intranatal, postpartum
25 Menentukan usia kehamilan,
mengukur TFU, dan melakukan
pemeriksaan leopold
26 Mengobservasi proses intranatal
27 Mengobservasi kontraksi uterus
intranatal dan, atau postpartum
28 Melakukan penilaian APGAR pada
bayi baru lahir
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/MATERNITAS….. dengan………

1. Pengkajian
2. Analisa data (masalah yang mungkin muncul)
Data fokus Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)

3. Diagnosa keperawatan (sesuai prioritas)

4. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Perencanaan
keperawatan

5. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Tanda
keperawatan Hari, tgl (S,O,A,P) tangan