Deteksi Infeksi Laten TB

dan Pemberian TPT pada

Anak
Finny Fitry Yani
FK Unand – RS dr. M.Djamil
IDAI / UKK Respirologi
Hari Anak Nasional 2021
 Education
• Medical Doctor, University of Andalas, 1992
• Pediatrician, University of Andalas, 2004
• Fellowship Training FKUI/RSCM, 2006
• Respirology Pediatric Consultant : 2011
• Doctoral, 2017

Current position
Academic Staff, Department of Child Health, Faculty of Medicine
University of Andalas /M.Djamil Hospital,Member of
Indonesian Pediatrics College 2004
Committee of Pediatric Respirology – Indonesian Pediatrics
Society
TB Expert Committee Indonesia Health Ministry
Chairwoman of KOPI TB West Sumatera
Vice Chairwoman of PPTI West Sumatera
Member of JetSet TB Indonesia

Dr. dr. Finny Fitry Yani SpA(K)

TOPIK BAHASAN
Beberapa istilah & epidemiologi

Deteksi infeksi TB laten pada anak

Pilihan obat untuk TPTP

Tantangan dan peluang

Pesan untuk diingat

BEBERAPA ISTILAH
• Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) : suatu keadaan menetapnya sistem kekebalan
tubuh orang yang terinfeksi akibat stimulasi bakteri Mycobacterium tuberculosis yang
tidak dapat dieliminasi secara sempurna, namun sistem kekebalan masih mampu
mengendalikan bakteri TBC pada kondisi dorman (tidak tumbuh), sehingga tidak timbul
gejala sakit TBC.

• TB Preventif Terapi (TPT) : terapi yang diberikan pada individu yang memiliki risiko
menjadi sakit TB yang bertujuan untuk mengurangi risiko berkembangnya penyakit TB.

• Tes untuk bukti infeksi TB : Uji tuberkulin atau Interferon-Gamma Release Assay
(IGRA)

• Kontak serumah, kontak erat : Individu yang tinggal serumah (kontak serumah) atau
atau bersama-sama dengan kasus indeks 1 malam atau lebih, atau sering dan lama pada
suatu periode waktu, selama 3 bulan terakhir
 EPIDEMIOLOGI 89% tidak
mendapat
pengobatan
Mycobacterium tuberculosis Kematian anak
→Menginfeksi 1/3 populasi dunia akibat TB
1% mendapat
pengobatan yang
Insiden dan kematian TB menurun dari tepat
waktu ke waktu
>2 miliar orang tetap terinfeksi,
>1 juta orang meninggal setiap
tahun karena TB
(termasuk 200.000-an anak-
anak). terdiangosis dan diobati
> Negara berpenghasilan rendah dan
menengah
1 jutakasus TB baru anak< 15 tahun
Holmberg PJ, Temesgen Z, Banerjee R. Tuberculosis in children. Pediatr Rev. 2019;40(4):168–78. 5
6
7
SPEKTRUM KLINIS TB
TB expose Laten TB TB disease
Infection

• TB pada anak --> merupakan

indikator penting penularan
yang masih berlangsung di
komunitas
• Anak dan dewasa yang Investigasi TPT
Terapi
menderita TB laten, merupakan Kontak (IK)
Pencegahan TB
sumber potensial kasus baru TB
di masa datang
KASKADE PELAYANAN ILTB & TPT
Identifikasi anak
kontak Notifikasi kasus
TB anak & TPT
Identifikasi anak Investigasi Kontak
yang layak
mendapat TPTP

Memulai TPTP

Pemberian TPT
lengkap Kepatuhan
SIAPA YANG BERISIKO
 3.1 Identifiksi Populasi Berisiko Lainnya

IDENTIFIKASI POPULASI YANG BERISIKO

Berikut ini adalah kelompok risiko yang merupakan prioritas
sasaran pemberian TPT:
a. Orang dengan HIV/ AIDS (ODHA)
b. Kontak serumah dengan pasien
mTBC paru yang terkonfira si
bakteriologis
i. Anak usia di bawah 5 tahun
ii. Anak usia 5-14 tahun
iii. Remaja dan dewasa (usia di atas 15 tahun)
c. Kelompok risiko lainnya dengan HIV negatif
i. Pasien immunokompremais lainnya (Pasien yang menjalani
pengobatan kanker, pasien yang mendapatkan perawatan
dialisis, pasien yang mendapat kortikosteroid jangka
panjang, pasien yang sedang persiapan transplantasi
organ, dll).
ii. Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan,
sekolah berasrama, barak militer, pengguna narkoba
suntik.

3.2 Penemuan Orang dengan ILTB

ALUR ILTB & TPT
a. Algoritma pemeriksaan ILTB dan pemberian TPT untuk orang
yang berisiko

12
 1. Pemeriksaan ILTB dapat dilakukan dengan Tuberculin Skin Test
(TST).

PEMERIKSAAN BUKTI INFEKSI Cara pembacaan hasil TST dapat dilihat di tabel berikut ini

Tabel 2. Interpretasi Hasil Tuberculin Skin Test (TST)

1. UJI TUBERKULIN
Indurasi
5mm dia ng- Indura
si 1
0 mm di- Indura
si 1
5mm di-
gap positif pada: anggap positif pada: anggap positif pada:
ODHA Imigran (dalam ku- Setiap orang termasuk
run waktu kurang dari pada orang-orang yang
5 tahun) dari negara tidak diketahui faktor
dengan prevalensi TBC risiko TBC, meskipun
yang tinggi demikian pemeriksaan
TST harusnya hanya
dilakukan pada kelom-
pok berisiko tinggi.
Baru berkontak dengan Pengguna narkoba
pasien TBC suntik
Orang dengan peru- Penduduk atau pekerja
bahan bercak
r fibosi s yang tinggal di tempat
pada rontgen dada khusus dengan risiko
tinggi
Pasien dengan tran- Staf laboratorium
plantasi organ mikrobakteriologi

Pasien immunosupre- Orang-orang dengan

san dengan alasan kondisi klinis khusus
12
apapun PETUNJUK TEKNIS PENANGANAN INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS (ILTB)
yang berisiko tinggi
Anak usia dibawah 5
tahun, atau anak dan
remaja yang terpapar
dengan orang dewasa
yang masuk kedalam
kategori risiko tinggi
Sumber: WHO Searo 2019
PEMERIKSAAN BUKTI INFEKSI
2. IGRAs : Interferon Gama

• Electronic results (straight to EMR)

• Results with one patient visit
• Objective test
• Mitogen and nil controls
• CD8 T cell response can be quantified
• Provides broader picture of the immune response
• Highly specific, not affected by BCG

14
JENIS OBAT TPT : REKOMENDASI WHO 2019

6H • 6 atau 9 bulan setiap hari ISONIAZID

3HP • 3 bulan 1 kali seminggu RIFAPENTINE + ISONIAZID
3RH • 3 bulan setiap hari ISONIAZID + RIFAMPISIN

15
1. PADUAN 6 H
• Dosis INH usia < 10 tahun 10mg/kg BB/hari, usia ≥ 10 tahun 5mg/kg
BB/hari (maksimal 300 mg/hari), plus vit B6 pada gizi buruk
• Dosis obat di sesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan.
• Obat di konsumsi satu kali sehari, saat perut kosong
• Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 30 hari pengobatan atau diberikan
sebanyak 180 dosis), kecuali jika muncul gejala TB -> OAT
• Obat tetap diberikan selama 6 bulan walaupun kasus indeks
meninggal, pindah atau terkonfirmasi bakteriologisnya atau BTA nya
sudah menjadi negatif.
 dengan ILTB).

2. PADUAN ISONIAZID + RIFAPENTINE

• Pemberian dosis 3HP sebagai berikut :
Tabel 4 Pemberian Dosis 3HP
Usia 2-14 tahun
Sediaan Obat 10-15 kg 16-23 kg 24-30 kg 31-34 kg > 3 4 kg
INH 100 mg (tablet) 3 5 6 7 7
Rifapentine 150 mg 2 3 4 5 5
(tablet)
U s ia > 14 tahun
Sediaan Obat 30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg > 70 kg
INH 100 mg (tablet) 3 3 3 3 3
Rifapentine 150 mg 6 6 6 6 6
(tablet)

• Paduan 3HP : pada usia mulai ≥2 tahun.

• Anak berusia < 2 tahun dan ibu hamil : lack of evidence
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIKINDONESIA TAHUN 2020 19
• Dosis INH maksimal 900 mg/hari, dosis Rifapentine maksimal 900
mg/hari, plus vit B6 pada gizi buruk
• Lama 3 bulan = 3 x 4 minggu = 12 dosis dosis
 doses upregulate intestinal
Expert Opin. Drug Deliv. Downloaded from informahealthcare.com by University of British Colum
P-gp expression, limiting
rifapentine absorption
KEUNGGULAN 3 HP Figur e 1. Physiological barriers t o ef f icacy of orally
administered rifapentine.
However, at thesurrogate end point assessing sputum culture
For personal use only.
conversion at 2 months, therifapentineregimen wasnot more
efficaciousthan thestandard treatment regimen with rifampi-
cin. While the use of sputum culture status is indicative of
bactericidal efficacy, it may not be a precise indicator of ster-
ilising activity required to prevent relapse [28] . In a murine
study, treatment with rifapentine resulted in sterilisation,
while rifampicin-containing regimens resulted in relapse [28] .
A later or continuous end point will need to be used in
future studies.
3. Shortening TB treatment time w ith
rifapentine: reasons for failure
Potential factorslimitingefficacy of rifapentinein humansare
outlined in Figure 1. The disparate results obtained between
• Semisintetik Rifapentine : cyclopentyl mouse, guinea pig and human studies for rifapentine-based
regimenssuggest that serum concentrationsmay bean imper-
rifamycin antibiotic, fect surrogate marker for rifapentine efficacy. For example,
although thehalf-lifeof rifapentine(12 -- 15 h) issignificantly
• Waktu paruh di serum > rifampisin higher than rifampicin (2 -- 5 h), it is confounded by high
protein binding [34] . Asonly free drug can diffuse into granu-
• Sifat lipofilik → penetrasi intraseluler tinggi --> lomas, the high protein binding of rifapentine (98%) com-
pared with rifampicin (80%) may negate any advantage
dormant bacilli pada latent TB infection (LTBI) when targeting extracellular bacilli in these granulomas [37] .
Additionally, rifapentine is known to accumulate intracellu-
larly, being previously found in human monocyte-derived
macrophages at concentrations four to five times higher than
rifampicin [8]. These factors would have favoured rifapentine
exposure and activity against the primarily intracellular infec-
tion found in mice, resulting in faster disease resolution than
424 J. G. Y. Chan et al. Expert Opin. Drug Deliv. (2014) 11(3)
drug concentrations (Cmax) instead of the AUC. Specifically,
rifamycin-tolerant bacilli are commonly found in the sputum
of human patients [38] . Thesepersister bacilli with sometoler-
ance to rifapentine would be successively killed off by
repeated high peak concentrations, rather than the increased
AUC generated by daily dosing of rifapentine. If these mice
did not harbour rifamycin-tolerant bacilli, thiswould explain
the discrepancies in results. However, Nuermberger et al.
assert otherwise, citing previous studies showing rifamycin-
tolerant bacilli were indeed present in mice infected in these
murine studies. Indeed, in the absence of tolerant bacilli
much shorter treatment times should otherwise have been
achieved, for both rifampicin- and rifapentine-treated mice.
Nonetheless, there is a consensus that higher doses of both
rifampicin and rifapentine should be investigated [7,39] .
Increasing daily doses beyond the administered dose of
10 mg/kg might improve drug access into necrotic granulo-
mas. In mice, steady state serum pharmacokinetics of daily
rifapentine was found to be dose-proportional from 20 to
320 mg/kg [28,30,39] . Dooley et al. conducted a human dose-
ranging study to determine the maximum tolerated daily
dose of rifapentine. Steady state serum concentrations of
rifapentine increased with dose from 5 to 15 mg/kg. How-
ever, the pharmacokinetic parameters, including AUC and
peak concentration, were not significantly different between
15 and 20 mg/kg. Thisunexpected findingisparticularly con-
cerning, asit suggeststhat any treatment-shortening potential
of rifapentine may not be achievable by oral dosing.
This lack of dose-proportional pharmacokinetics in
humansmight beexplained by thediverse disposition of rifa-
pentine between species [40] . First, rifamycins are known to
induce their own metabolism in humans. Auto-induction of
rifapentine metabolism was previously observed in a human
pharmacokinetic study [41] . By contrast, no auto-induction
was identified for either rifampicin or rifapentine in guinea
pigs [42] . Second, rifapentine is metabolised primarily to
25-desacetyl rifapentine, which has lower activity (10 -- 50%
of the parent drug). Comparison of steady state pharmacoki-
netics showed that while the 25-desacetyl metabolite of
rifapentine was identified in guinea pigs and humans, it was
3. PADUAN 3 ISONIAZID + RIFAMPISIN
• Pemberian 3 bulan INH + Rifampisin
• Ekuivalen dengan terapi standar untuk efikasi,
efek samping berat dan kematian
• INH usia < 10 tahun 10mg/kg BB/hari (maksimal 300
mg/ hari) dan dosis R 15kg/mg BB/hari (maksimal 600
mg/hari)
•INH usia ≥ 10 tahun 5mg/kg BB/hari (maksimal 300 mg/hari) dan dosis R
tahun 10mg/kg BB/hari
•Dosis obat di sesuaikan dengan kenaikan berat badan setiap bulan.
•Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada waktu yang sama saat
perut kosong
•Lama pemberian 3 bulan (1 bulan = 28 hari pengobatan atau diberikan
sebanyak 84 dosis)
PEMILIHAN JENIS OBAT TPT
PEMANTAUAN

• Kontrol tiap bulan • Mual muntah, tampak

• Evaluasi adanya gejala TB kuning, dan gatal gatal, dll.
• Periksa apakah ada tanda
• Kepastian dan kepatuhan minum tanda efek samping seperti
obat ikterik, pembesaran hepar,
• Komitmen dengan orang tua ruam di kulit.
BAGAIMANA KALAU OBAT TERLEWAT DARI
JADWAL?
• 3 HR & 6H : < 2 minggu → lanjutkan, > 2 minggu → jika 80% >
lanjutkan, jika <80% +33% lama, jika tidak → ulang dari awal

• 3 HP : 2 hari miss → lanjutkan

> 2 hari miss → lanjutkan, obah jadwal
Prinsip : hindari 2 dosis dalam jarak 4 hari

• Dosis 1-3 minggu lewat → lanjutkan, jika 4 minggu > → stop,

ganti regimen harian
 BAGAIMANA DENGAN ANAK KONTAK DENGAN
PENDERITA TB RO ?
PERKIRAAN
TB RO ANAK ?
251 000
Anak dengan TB RO tahun 2014

Kurang dari 10%

Yang didiagnosis dan mendapat
pengobatan
Source of picture: artwolfe.com
Anak perempuan,
usia 14 tahun
APAKAH OBAT TPT UNTUK ANAK KONTAK
DENGAN PENDERITA TB RO ?
• Regimen obat TPT anak kontak dengan TB RO berbeda
dengan dewasa
• Juli 2018 : Levofloxacin & Ethambutol untuk 6 bulan
• Prinsip : singkirkan kemungkinan TB RO
• Regimen ini belum tersosialisasi dan belum
terimplementasi dengan baik
• Ketersediaan dapat diakses melalu Dinas Kesehatan
Provinsi → masih sering terkendala
• Pencatatan dan pelaporan belum terintegrasi
ALGORITMA KONTAK TB RO
B. Alur penapisan TB RO dan pemberian TPT pada kontak TB RO

Kontak dengan kasus Gambar Alur Skrining

indeks TB RO pada kontak TB RO di Fasyankes

Dokter di Fasyankes:
Anamnesis & PF

Ada gejala TB Tidak ada gejala TB

Usia < 5 tahun dan atau

Usia >5 tahun
imunokompromis

Fasilitas Ro thorak Fasilitas Ro thorak

tidak tersedia tersedia

TST TST & Ro thorak

Foto thorak Foto thorak

normal sugestif TB

TST (+) TST (-) TST (+) TST (-) TST (+)/(-)

TPT TPT Observasi TPT Observasi Periksa TCM

Pemeriksaan TB RO TCM (-), TST (+) TCM (-), TST (- TCM (+), TST (+)/(-)
Sesuai Alur ) (TBC RO atau TBC SO)

TPT Observasi
Obati sesuai
Jika timbul gejala TB selama observasi atau pemberian TPT panduan
 makan. Selama pemberian obat, dilakukan pemantauan berkala terhadap munculnya
gejala TB atau keluhan efek samping obat.
REGIMEN OBAT TPT UNTUK ANAK KONTAK
Jika hasil uji kepekaan kasus indeks resisten fluorokuinolon, paduan Levofoloksasin dan
TB RO
Ethambutol sebagai TPT tidak bisa diberikan. Paduan TPT akan ditentukan oleh TAK
sesuai dengan hasil uji kepekaan kasus indeks.

· No· Nama obat · Dosis · Lama · Efek Samping yang dipantau

(mg/kg/hari)
· 1. · Levofloksasin 15-20 · 6 bulan · gangguan saluran cerna,
gangguan irama jantung, sakit
kepala, dll
· 2. · Ethambutol 15-25 · 6 bulan · gangguan fungsi hati, nyeri perut,
gangguan penglihatan, dll

Beberapa kondisi yang perlu diperhatikan selama pemberian TPT pada kontak TB RO
adalah :
· Harus selalu diberikan penjelasan kepada pasien atau orang tua pasien sebelum
pemberian TPT, dan mintakan persetujuan setelah penjelasan tersebut.
· Observasi gejala klinis yang cermat dan pemantauan berkala terhadap gejala sakit
 PEMANTAUAN PEMBERIAN TPT TB RO
• Harus selalu diberikan penjelasan kepada pasien atau orang tua pasien
sebelum pemberian TPT, dan mintakan persetujuan setelah penjelasan
tersebut (informed consent)
• Observasi gejala klinis yang cermat dan pemantauan berkala terhadap
gejala sakit TB minimal selama 2 tahun, walaupun telah diberikan TPT.
• Jika timbul gejala TB selama pemberian TPT, segera lakukan pemeriksaan
untuk menentukan ada tidaknya sakit TB.
• Pantau dengan ketat efek samping pemberian obat TPT.
TANTANGAN PEMBERIAN TPT (1)

PERSPEKTIF TENAGA
KESEHATAN
• Masih kurang kewaspadaan pada
anak2 yang kontak dengan
penderita TB • Ketakutan yang tidak berdasar, oleh
• Adanya kecemasan terhadap karena pemberian TPT pada anak
kemungkinan berkembangnya sangat minimal risiko dan tidak ada
resistensi primer tawar menawar untuk pemberian
TPT ini.
• Sulit meyakinkan orang tua
tentang manfaat TPT
 TANTANGAN PEMBERIAN TPT (2)

Barier pada orang tua

• Kepatuhan yang kurang
• Penerimaan orang tua yang rendah akibat pengaruh
pengetahuan kurang tentang manfaat TPT
• Stigma terhadap TB
• Kultur budaya Indonesia yang bergantung pada
keputusan keluarga, dll
PELUANG

• Memperkuat kapasitas pengetahuan tenaga kesehatan

tentang manfaat TPT → seperti WS ini
• Tenaga kesehatan melibatkanpemuka masyarakat untuk
promosi dan edukasi , juga pada populasi tertentu
seperti di sekolah, kelas ibu balita, dll
• Subdit : menjamin ketersediaan logistik obat TPT TB
SO dan TB
Our action now, save our generation in the future
BCG

Investigasi Kontak, Sehat/infeksi Laten TB

Kasus TB BTA
TPT Sakit TB
positif baru

2050
2021

Sakit TB Berat Eliminasi TB

Prevalens TB
2030 &
menurun
2020 Eradikasi TB
2050 31
PESAN PENTING
• Tidak ada keraguan untuk pemberian TPT pada anak kontak dengan
penderita TB SO dan kontak TB RO
• TPT harus diberikan pada semua anak dan penderita HIV setelah
memastikan tidak ada sakit TB aktif
• Pilihan obat TPT untuk TB SO, tidak terbatas INH, namun ada rejimen
pendek 3 bulan , yaitu 3 HP dan 3 HR
• Setiap tenaga kesehatan yang bertugas di program TB, termasuk
dokter, harus paham implementasi pemberian TPT pada anak
• Tingkatkan peran komunitas untuk implementasi TPT, agar tercapai
eliminasi TB tahun 2030
Courtesy Prof Kawamura Slide

The 8th IPRM in conjunction

with the 3rd APIPA Meeting
Jakarta, June 4th – 6th 2021
If not you or me, who will take responsibility?

Let’s not take our eye off the ball!

https://www.nytimes.com/2020/08/03/health/coronavirus-tuberculosis-aids-malaria.html
THANK YOU