Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Balaikota Depok, Gedumg Dibaleka II Lantai 4,
Jalan Margonda Raya Nomor 54 Depok, Jawa Barat
Telp./Fax 021-29402287.http://disdik.depok.go.id

BIODATA PESERTA LOMBA

PROGRAM/KEGIATAN : LOMBA FESTIVAL & KOMPETISI TK. KOTA DEPOK


LOMBA FESTIVAL/KOMPETISI :
CABANG LOMBA/MAPEL :
TANGGAL PELAKSANAAN :

1. Nama Lengkap : .................................................................................................

2. Tempat tanggal lahir : .................................................................................................

3. Jenis Kelamin : .................................................................................................

4. Agama : .................................................................................................

5. Alamat Lengkap : .................................................................................................


RT/RW : .................................................................................................
Kelurahan : .................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................
Kota : .................................................................................................
Provinsi : .................................................................................................
Kode POS : .................................................................................................
6. Asal Sekolah : UPTD SDN CILANGKAP 5

7. Alamat Sekolah : Jl. Mandor Lipin


RT/RW : 03/17
Kelurahan : Cilangkap
Kecamatan : Tapos
Kota : Depok
Provinsi : Jawa Barat
Kode POS : 16458
8. Nomor Telp : Kepala Sekolah : +62 812-9083-9034
Guru Pembimbing : ................................
Peserta Lomba : ............................
9. Nomor HP Ortu : .................................................................................................

10. E-Mail : sdncilangkap5@gmail.com

Depok, ..........................................2020
Kepala UPTD SDN Cilangkap 5
PAS PHOTO
3x4

SUMIATI, S. Pd.
NIP. 19681104.199307.2.001
NB: Ditulis dengan huruf balok & Pas Photo 3 x 4 (2 lembar )

Anda mungkin juga menyukai