GUNAKAN HURUF KAPITAL!

DIISI OLEH PESERTA YANG DI VAKSIN:

NAMA: TANGGAL LAHIR: USIA:

NIK: NO. HP:
ALAMAT:

DIISI OLEH PETUGAS :

MERK VAKSIN: BATCH:

OBSERVASI:

HASIL SCREENING: BISA DIVAKSINASI/TIDAK BISA DIVAKSINASI (DIISI OLEH PETUGAS)

TD: SUHU: GDS: TINGGI: BERAT:

DIISI OLEH PESERTA YANG AKAN VAKSIN:

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 APAKAH ADA KONTAK DENGAN PENDERITA COVID DALAM 14 HARI
TERAKHIR?
2 APAKAH PERNAH TERKONFIRMASI COVID-19?
3 APAKAH ANDA SEDANG HAMIL ATAU MENYUSUI?
4 APAKAH ANDA PERNAH MENGALAMI ALERGI BERAT (SESAK, GATAL,
BENGKAK?
5 APAKAH ANDA MENDERITA SALAH SATU DARI PENYAKIT TBC, PENYAKIT
PARU KRONIK, ASMA, JANTUNG, HATI, KANKER, GANGGUAN
PEMBEKUAN DARAH, DEFISIENSI IMUN, PENERIMA TRANSFUSI,
AUTOIMUN, KEJANG, ATAU HIV?
6 APAKAH ANDA MENDAPATKAN VAKSINASI LAIN SELAIN VAKSIN COVID-19
KURANG DARI 1 BULAN TERAKHIR?
7 APAKAH ANDA MENDERITA DIABETES?
8 APAKAH ANDA MENDERITA HIPERTENSI?
PERTANYAAN TAMBAHAN BAGI LANSIA >60 TAHUN
9 APAKAH ANDA KESULITAN NAIK 10 TANGGA?
10 APAKAH ANDA SERING MERASA KELELAHAN?
11 APAKAH ANDA MEMILIKI PALING SEDIKIT 5 DARI 11 PENYAKIT
(HIPERTENSI, DIABETES, KANKER, PENYAKIT PARU KRONIS, SERANGAN
JANTUNG, GAGAL JANTUNG, NYERI DADA, ASMA, NYERI SENDIR, STROKE,
DAN PENYAKIT GINJAL)?
12 APAKAH ANDA KESULITAN BERJALAN 100 SAMPAI 200 METER?
13 APAKAH ANDA MENGALAMI PENURUNAN BERAT BADAN BERMAKNA
DALAM SETAHUN TERAKHIR?
SKRINING PTM
14 APAKAH ANDA OLAH RAGA TERATUR MINIMAL 3X SEMINGGU?
15 APAKAH ANDA SERING SAKIT KEPALA TANPA SEBAB?
16 APAKAH ANDA SERING MERASA CEMAS, TEGANG, & KHAWATIR?
17 APAKAH ANDA SERING SULIT TIDUR?
18 APAKAH ANDA SERING MINUM ALKOHOL?
19 APAKAH ANDA SERING DENGAR SUARA ANEH TANPA TAHU
SUMBERNYA?
20 APAKAH ANDA SERING MIMPI MUSIBAH?
21 APAKAH ADA KEKURANGAN MINAT TERHADAP TEMAN DAN KEGIATAN
SEHARI-HARI?