LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SISTEM SYARAF : STROKE

(Ditujukan untuk memenuhi tugas Keperawatan gerontik)

DOSEN PEMBIMBING
Ns. Afrieani Deasy, MAN

Disusun oleh:

Sania nur saadah (E.0105.18.034)

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

2021/2022
A. Laporan Pendahuluan

A. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru). Istilah
setroke biasanya digunakan secara spesifik unruk menjelaskan infark serebrum.

B. Etiologi
Stroke menjadi dua jenis, yaitu: stroke iskemik dan stroke hemmoragik.
a. Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke
adalah stroke iskemik.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
b. Stroke hemoragik Adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang meneutupi otak).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke
1. Faktor yang tidak bisa dirubah (Non Reversible)
Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding
wanita.
2. Faktor yang dapatmerubah (Reversible)
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Kolestrol tinggi
- Obesitas
- Diabetes melitus
- Stres emosional
3. Kebiasaan hidup
 - Merokok
- Peminum alkohol
- Obat-obatan terlarang
- Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan berkolestrol

C. Patofisiologi

Menjadi
Penimbunan Lemak yang sudah
kapur/mengandung
Faktor pencetus/etiologi lemak/kolestrol yang nekrotik dan
kolestrol dg infiltrasi
meningkat dalam darah berdegenerasi
limfosit (trombus)

ateriosklerosis Pembuluh darah menjadi Penyempitan pembuluh

kaku dan pecah darah (oklusi vaskuler)

Thrombus/emboli di Stroke hemoragik

celebral Kompresi jaringan otak Aliran darah terhambat

Stroke non hemoragik Eritrosit bergumpal,

heriasi
endotel rusak

Penurunan suplai darah

Proses metabolisme dalam
dan O2 ke otak Cairan plasma hilang
otak terganggu

Peningkatan TIK Edema celebral

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Gangguan rasa nyaman
nyeri
Arteri carotis interna
Arteri vertebra basilaris Arteri cerebri media

Disfungsi N.II (optikus)
Kerusakan N.I
(olfaktorius), NII
(optikus), N.IV
Penurunan aliran darah (troklearis), N.XII
ke retina (hipoglosus)
Disfungsi N.XI
Kerusakan (assesoris)
neurocerebrospinal N.VII
(facialis), N.IX
Penurunan fungsi motorik
(glossofaringeus)
dan muskuloskeletal

Penurunan kemampuan
retina untuk menangkap Perubahan ketajaman Control otot facial/oral Kelemahan
obyek/bayangan sensori, penghidu, menjadi lemah satu/keempat anggota
 Kebutaan Ketidakmampuan Ketidakmampuan bicara Hemiparase/plegi kanan
menghidu, menghisap, dan kiri
mengecap
Kerusakan artikular, tidak
dapat bericara (disatria)

Risiko jatuh Gangguan perubahan

persepsi sensori Kerusakan komunikasi
verbal

Penurununan fungsi N.X

(vagus), N.IX
(glosovaringeus) Hambatan mobilitas fisik Tirah baring lama

Proses menelan tidak Kerusakan integritas kulit Luka dekubitus

efektif

Refluks Gangguan menelan

Disfagia

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

D. Manifestasi Klinis
- Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan sparo badan
- tiba-tiba hilang rasa peka
 - bicara cadel atau pelo
- gangguan bicara dan bahasa
- gangguan penglihatan
- mulut mengoncong atau tidak simetris ketika menyeringai
- gangguan daya ingat
- nyeri kepala hebat
- vertigo
- kesadaran menurun
- proses kencing terganggu
- gangguan fungsi otak
- gangguan fungsi otak

Gejala Klinis Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

PIS PSA
Gejala defisit lokal Berat Ringan berat /ringan
SIS sebelumnya Amat jarang - +/biasa
Permulaan (onset) Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pd awalnya Sering Sering Tidak, kecuali lesi
dibatang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering kali
Kesadaran Bisa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang
Kuku duduk Jarang Bisa ada pd permulaan Tidak ada
Hemiparesis Sering sejak awal Tidak ada Sering dari awal
Deviasa mata Bisa jadi Tidak ada Mungkin ada
Gangguan bicara Sering Jarang Sering
Likuor Sering berdarah Selalu berdarah Jernih
Perdarahan subhialoid Tidak ada Bisa ada Tidak ada
Paresis - Mungkin (+) -

E. Komplikasi Stroke
1. Dini (0-48 jam pertama)
Edema serebri. Deficit neurologis cenderung memberat, dapat memngakibatkan
peningkatan TIK, herniasai, dan akhirnya menimbulkan kematian infark miokard.
Penyebab kematian mendadak pada strok stadium awal.
2. Jangka pendek (1-14 hari)
- Pneumonia akibat immobilisasi lama
- Infark miokard
 - Emboli paru. Cenderung terjadi 7-14 hari pascastrok, sering kali terjadi pada saat
penderita mulai mobilisasi
- Stroke rekuren : dapat terjadi pada setiap sa
3. Jangka panjang (>14 hari)
- Stroke rekuren
- Infark miokard
- Gangguan vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebri
Membantun menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan
arteriovena atau adanya reptur dan untuk mencari perdarahan seperti aneurisma atau
malvormasivaskuler.
2. Lubang pungsi, CT Scan, EEG, Magnetic Imaging Resnance (MRI).
3. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit artetiovena (masalah sistem kronis).

Pemerikasaan labolatorium

1. Lumbang fungsi : Pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada pendarahan

yang masif , sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal sewaktu hari prtama .
2. Pemeriksaan darah rutin ( glukosa ,erektrolit ,ureum,kreatinin, )
3. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia
4. Gula darah dapat 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur – rangsur
turun kembali.
5. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
G. Penatalaksanaan
a. Stroke iskemik
Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30 dertajat, kepala dan dada pada
satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai terhadap bila
hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2
liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan.
Terapi khusus : ditujukan utk perfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin
dan anti koagulan, aytau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinan
 tissue plasminogen activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin
atau pirasetam (jika didapatkan afasia).
b. Stroke hemoragik
Terapi umum : pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma
>30 ML, perdarahgan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk. TD harus diturunkan samapai TD premorbid atau 15-20% bila
tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume
hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, TD harus segera diturunkan
dengan labetalol iv 10 mg.
Terapi khusus : neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan sudah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien
yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebrum berdiamer >3 cm3,
hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-
shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat
digunakan antagonis kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi,
skstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau
malformasi qrteri-vena (arteriovenous malvormation,AMV).

B. Asuhan Keperawatan Teori

1. Identifikasi klien
Meliputi identitas klien ; nama , umur , agama , tempat tanggal lahir
Suku bangsa , dan lain sebagainya .
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Biasanya di dapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan ,bicara pelo ,dan tidak dapat
berkomunikasi .
b) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke ini ,seringkali berlangsung mendadak ,pada saat klien sedang melaksakan
aktivitas , biasanya terjadi nyeri , mual, muntah , bahkan tidak sadar disamping itu gejala
kelumpuhan separoh badan ada gangguan fungsi otak yang lain .
 c) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi , diabetes , menggunakan obat-obatan hipertensi dan diabetes militus.

d) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat turunan hipertensi atau pun diabentes militus pada keluarganya .

e) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal .Biaya untuk pemeriksaan , pengobatan dan
perawatan dapat mengacau keungan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosional dan pikiran dan keluarga.

f) Pola – pola fungsi kesehatan

 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat meroko atau pengguna alkohol
 Pola nutrisi dan metabolisme
Adaya kesulitsn menelan , nafsu makan menurun mual muntah pada fase akut
 Pola eleminasi
Biasanya terjadi inkontinesia urine dan pada pola dekasi biasanya terjadi konstifasi akibat
penurunan peristaltik usus.
 Pola aktivitas dan latihan
Adamua kerusakan untuk beraktivitas karena kelemahan , kehilangan sensori ataau paralise
/hemipeligi , mudah lelah .
 Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena otot / nyeri otot.
 Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami keusakan untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara.
 Pola perespsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya , tidak ada harapan , mudah marah ,tidak kooperatif .
 Pola sensori dan kognitif
Klien mengalami gangguan penglihtan / kekaburan pandanga, perabaan / sentuhan menurun pada
muka ekstermitas yang sakit . Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan preses
berpikir .
 Pola reproduksi seksual
 Biaasanya terjadi penurunan gairah akibat dari beberapa pengobatan strike ,seperti obat anti
kejang , anti hipertensi antagonis histamin.
 Pola tatanilai kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil . Kelemahan /
kelumpuhan pada sala satu sisi.

Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum
Mengalami penurunan kesadran suara bicara : kang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti
kadang tidak bisa berbicara / afaksia
Tanda tanda vital ; Td meningkat nadi bervariasi .
 Sistem integumen
Biasanya tidak nampak ikterus ,permukaan kulit kering , tekstur kasar , perubhan warna kulit ,
muka nampak pucat .
 Kepala
Normo cephalic , simetris , biasanya nyeri kepala/ sakit kepala .
 Muka
Asimetris , otot muka rahang melemah
 Mata
Alis mata , kelopak mta normal , konjung tiva anemis, pupil isokor ,sclera ikterus , reflek cahaya
positif . Tajam penglihatan tidak dapat dievaluasi , mata tanpak cowong.
 Telinga
Scret ,serumen, benda asing ,membran timpani dalam batas normal
 Hidung
Deformitas ,mukosa ,scret , bau , dan dungsi yang lainnya dalam batas normal .
 Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
 Leher
Simetris , kaku kuduk, tidak ada benjolan
 Thorax
Gerakan dada simetris , retraksi (-), retraksi intecoste (-), perkusi renona ,ronchi (-) pada paru
,wheezing (-) voca;l fremitus tidak teridentifikasi .
 Jantung
 Batas jantung kiri ics 2 strenal kiri ics 4 strenal kiri, batas kanan ics 2 internal kana ics 5 mid
axilla kanan .Perkusindullnes. Bunyi S1 dan S2 tunggal : dalam bats normal , gllop (-) , capillary
refill 2 detik.
 Abdomen
Terjadi distensi abdomen ,bising usus menurun ‘
 Genetalia – Anus
Pembekakan pembulu darah limfe tidak ada , tidak hemoroid , terpasang kateter
 Ekstermitas
Akral hangat , kadi edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari, atropi tau tidak ,
capilly refill, periper tanpak pucat atau tidak .

 Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data mayor Penimbulan lemak/kolestrol yang Gangguan menelan

DS: mengeluh sulit menelan meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan

bergenerasi

DO: Menjadi kapur/mengandung

1. Batuk sebelum kolestrol dengan ilfiltrasi
menelan limposit(trombus)
2. Batuk setelah makan
atau minum Penyempitan pembulu
3. Teredak darah(oflusit paskuler)
4. Makanan tertinggal di
rongga mulut Pembulu darah menjadi kaku dan
pecah

Kompresi jaringan otak

Data minor Heriasi

DS: oral
 Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilaris

DO :
1. Bolus masuk terlau Kerusakan neuroserebrosvinal. Vii
cepat (vasialis) N.I.X (glossovaringgeus)
2. Reflek nasal
3. Tidak mampu
membersihkan rongga
mulut
4. Makanan terdorong
keluar dari mulut
5. Sulit mengunyah
6. Muntah sebelum
menelan

Data mayor Penimbunan lemak kolestrol yang Ketidak seimbangan nutrisi

Ds : - meningkat dalam darah

Lemak yang sudah netrotik dan

Do : bergenerasi
1. Berat badan menurun
minimal 10% Menjadi kapur/mengandung
dibawah rentang ideal kolestrol dengan infiltrasi
limposit(trombua)
Data minor
Ds : Pembulu darah menjadi kaku dan
1. Cepat kenyang setelah pecah
makan
2. Kram nyeri abdomen Stroke hemoragik
3. Nafsu makan menurun
Proses metabolisme dalam otak
Do : terganggu sumpali darah o2
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot mengunyah lemah keotak arterifetebra basilaris
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat peburunan fungsi n.x (vagus),
5. Sariawan N.I.X (glosovaringeus )
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok proses penelanan tidak efektif
berlebihan
8. Diare refluks

disvagia

anoreksia

ketidak seimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Data mayor penimbunan lemak kolestrol yang Gangguan nyaman nyeri

Ds : mingkat dalam darah
1. Mengeluh nyeri
lemak yang sudah nekrotik dan
Do : bergenerasi
1. Tanpak meringis
2. Bersikap protektif menjadi kapur/mengandung
3. Gelisah kolestrol dengan infiltrasi limfosit
4. Frekuensi nadi
meningkat penyempitan pembuluh darah
5. Sulit tidur
pembuluh darah menjadi kaku dan
Data minor pecah
Ds : -
kompresi jaringan otak
Do :
1. Tekanan darah heriasi
 meningkat
2. Pola nafas berubah peningkatan TIK
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir gangguan rasa nyaman dan nyeri
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Dia forasis
Data mayor penimbunan lemak kolestrol yang Hambatan mobilisasi
meningkat dalam darah
Ds :
1. Mengeluh sulit
lemak yang sudah nekrotik dan
menggerakan
bergenerasi
ekdtermitas
Do :
menjadi kapur/mengandung
1. kekuatan otot kolestrol dengan imfiltrasiliposit
menurun
2. rentang gerak (ROM) penyempitan pembulu darah
menurun
pembulu darah menjadi kaku dan
pecah
Data minor
Ds :
konpresi jaringan otak
1. nyeri saat bergerak
2. engga melakukan
heriasi
pergerakan
3. merasa cemas saat
peningkatan TIK
bergerak

arteri serebi media

Do :
1. sendi kaku
disfungsi N.XI(asesoris)
2. gerakan tidak
terkoordinasa
penurunan fungsi metorik dan
3. gerakan terbatas muskulo skeletal
4. fisik lemah
 kelemahan pada satu/keempat
anggota gerak

hemiparase/plegi kanan dan kiri

hambatan mobilitas fisik

Data mayor Penimbunan lemak/kolestrol yang Kerusakan integritas kulit

Ds: - meningkat dalam darah

lemak yang sudah nekrotik dan

Do : berdegenerasi
1. kerusakan jaringan
dan / atau lapsan kulit Menjadi kapur/mengandung
kolestrol dengan infiltrasi limfosit
Data minor
Ds : - Penyempitan pembuluh darah

Do : Pembuluh darah menjadi kaku dan

1. nyeri pecah
2. pendarahan
3. kemerahan Kompresi jaringan otak
4. hematoma
Heriasi

Peningkatan TIK

Arteri cerebria media

Disfungsi N.XI (assoris)

Penurunan fungsi motorik dan

muskulo skeletal
 Kelemah pada satu/keempat
anggota gerak

Hemiperase/pergi kanan dan kiri

Tirah baring lama

Luka dekubitus

Kerusakan integritas kulit

Ds : Peningkatan TIK Gangguan perfusi serebral

1. merasa pusing
Do: Gangguan aliran darah
1. TD tinggi

Gangguan perfusi serebral

Ds: Hambatan komunikasi verbal
Do:
1. Tidak mampu
berbicara atau
mendengar
2. Menunjukan respon
tidak sesuai
Ds: penimbunan lemak kolestrol yang Resiko jatuh
meningkat dalam darah
Do: lingkungan tidak
teurapetik
lemak yang sudah nekrotik dan
bergenerasi

menjadi kapur/mengandung
kolestrol dengan imfiltrasiliposit

penyempitan pembulu darah

pembulu darah menjadi kaku dan

 pecah

konpresi jaringan otak

heriasi

peningkatan TIK

arteri serebi media

disfungsi N.XI(asesoris)

penurunan fungsi metorik dan

muskulo skeletal

kelemahan pada satu/keempat

anggota gerak

hemiparase/plegi kanan dan kiri

hambatan mobilitas fisik

lingkungan tidak
teurapetik

resiko jatuh
Ds:- Peningkatan TIK Resiko perfusi serebral
Do:-
Gangguan aliran darah

Gangguan perfusi
serebral
Ds: Penurunan aliran darah ke retina Kebutaan
1. Pasien mengatakan
Penurunan kemampuan retina
mata pedih untuk menangkap
2. Pengeliatan kabur obyek/bayangan
 Do:
kebutaan
1. Nyeri tekan pada
daerah mata
2. Luka di mata
Ds: peningkatan TIK Defisit perawatan diri
1. Menolak melakukan
perawatan diri arteri serebi media
Do:
1. Tidak mampu disfungsi N.XI(asesoris)
mandi/mengenakan
pakaian/ke penurunan fungsi metorik dan
muskulo skeletal
toilet/berhias secara
mandiri
kelemahan pada satu/keempat
2. Minat melakukan
anggota gerak
perawatan diri kurang

hemiparase/plegi kanan dan kiri

hambatan mobilitas fisik

defisit perawatan diri

Ds: Ketidak tahuan Defisit pengetahuan
1. Menanyakan masalah
yang di hadapi Kurang nya terpapar
Do: informasi
1. Menunjukan prilaku
tidak seharusnya
2. Menunjukan prespsi
yang keliru terhadap
masalah

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nefrutus vagus atau hilangnya reflukus muntah
 2. Ketidak seimbangan nutrisi b.d ketidak mampuan untuk mencerna makanan , penurunan
pungsi nefrus hipoglosus
3. Gangguan nyaman nyeri
4. Hambatan mobilitas b.d hemiparesis , kehilangan keseimbangan dan koordinasi ,spastisitas dan
cidera otak
5. Kerusakan intergritas kulit b.d hemiparesis/ hemipeglia , penurunan mobilitas
6. Hambatan komunikasi verbal b.d fenurunan fungsi otot facial/oral
7. Resiko jatuh b.d gangguan keseimbangan
8. Resiko ferpusi serebral tidak efektif
9. Kebutaan b.d Penurunan kemampuan retina untuk menangkap obyek/bayangan
10. Defisit perawatan diri b.d hambatan mobiltas fisik
11. Defisit pengetahuan b.d kurang nya terpapar informasi
12. Gangguan citra tubuh b.d perubahan struktur tubuh

INTERVENSI

No TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

DX
1. Setelah diberikan asuhan Observasi 1. Identifikasi diet
keperawatan 3x24 jam Makan dan minum yang di anjur kan
diharapkan klien dapat 1. Identifikasi diet yang 2. Mampu memonitor
menelan dianjurkan . kemampuan
2. Monitor kemampuan menelan makanan
menelan 3. Monitor hirasi klien
3. Monitor status hidrasi
pasien , jika perlu 1. Menciptakan
Terapeutik lingkungan yang
1. Ciptakan lingkungan yang senang
menyenangkan slama makan 2. Mengatur posisi
2. Atur posisi nyaman pada saat makan
asaat makan / minum 3. Menggosok gigi
3. Lakukan oral hgiyen sebelum sebelum makan
makan 4. Makanan di letakan
4. Letakan makan di sisi mata di sebelah pinggir
yang sehat klien
 5. Sediakan sedotan untuk 5. Sediakan sedotan
minum . jika perlu untuk minum
6. Siapkan makanan dengan 6. Makanan harus
suhu yang meningkatkan dalam keadaan
nafsu makan hangat
7. Sediakan makan dan minum 7. Menyediakan
yang disukai makanan dan
8. Berikan bantua saat makan / minuman yang di
minum sesuai tingkat sukai
kemandirian , jika perlu 8. Berikan bantuan
9. Motivasi untuk makan pada saat makan /
diruang makan , jika perlu . minum tergantung
kemandirian
9. Berikan motivasi
kepda kien untuk
makan di ruang
makan.

2 Setelah diberikan observasi

tindakan asuhan manajemen gangguan makan
keperawatan 3x24 jam 1. Identivikasi indkasi 1. Mengidentivikasi
diharapkan klien dapat pemberian nutrisi parenteral pemberian makanan
memenuhi kebutuhan 2. Identifikasi jenis akses 2. Identifikasi jenis
nutrisi parenteral yang diperlukan akses yang
3. Monitor reaksi alergi nutrisi diperlukan
parenteral 3. Monitor ada reaksi
4. Monitor kepatenan akses alergi nutrisi
intravena 4. Memonitor
5. Monitor asupan nutrisi kepatenan asupan
6. Monitor terjadinya nutrisi
komplikasi . 5. Mengontrol asupan
makanan
Teurapetik 6. Monitor terjadinya
1. Hitung kebutuhan nutrisi komplikasi
 2. Berikan nutrisi parenteral ,
sesuai indikasi
3. Atur kecepatan pemeberian 1. Menghitung
infus dengan tepat kebutuhan nutrisi
4. Gunakan infusiob pump , jika 2. Memberikan nutrisi
tersedia parenteral
5. Hindari pengambilan sempel 3. Atur kecepatan infus
darah dan pemberian obat 4. Gunakan infusiob
tidur pada jalur nutrisi 5. Hindari pengambilan
6. Hindari kantung terpasang sempel darah dan
lebih dari 24 jam pemeberian obat
Edukasi pada jalur nutris
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Hindari kantung
pemberian nutrisi parenteral terpasang 24 jam

Kolaborasi 1. Menjelaskan tujuan

1. Kolaborasi pemasangan akses dan presdur
vena sentral , jika perlu pemeberian nutrisi
parenteral
1. Bekrja sama untuk
pemasangan vena
sentra

3 Setelah diberikan Obervasi 1. Mengidentifikasi

tindakan asuhan Manajemen nyeri lokasi nyeri , karakter ,
keperawat 3x24 jam di 1. Identifikasi lokasi ,karakteristuk frekwensi,kualitas ,
harapkan nyeri dapat , durasi , frekwensi , kualitas intensitas
berkurang ,intensitas nyeri 2. Ukur skala nyeri
2. Identifikasi skala nyeri 3. Repos nyeri
3. Identivikasi respon nyeri non 4. Factor memperberat
verbal 5. Identifikasi
4. Identifikasi factor memperberat pengetahuan dan
dan memperingan nyeri keyakinan pada nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan 6. Pengaruh budaya
 keyakinan tentang nyeri 7. Idenrifikasi pengaruh
6. Identifikasi pengaruh budaya nyeri pada kualias
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada hidup
kualitas hidup 8. Monitor kebersihan
8. Monitor keberhasilan terapi terapi
komplemeter yang sudah 9. Memonitr efek amping
diberikan penggunaan analgetik
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan tehnik non 1. Berikan tehnik non
farmakologis untuk fsrms klogid / alami
mengurangi rasa nyeuri untuk mengatsi nyeri
(mis,TENS,hypnosis,akupreu 2. Mengontrol
r lingkungan yang
Terapi music,dll.) dapat menjadi factor
2. Control lingkungan yang pencetus nyeri
dapat memperbesar rasa nyeri 3. Fasilitasi untuk
3. Fasilitasi istirahat tidur istirahat
4. Pertimbangkan jenis dan 4. Ertimbangkan jenis
sumber nyeri dalam nyeri dsn sumber
pemilihan strategi meredakan nyeri
nyeri
Edukasi 1. Menjelaskan
1. Jelaskan penyebab pemicu dan
,perode,dan pemicu nyeri penyebab nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan 2. Jelaskan cara
nyeri meredsksn nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri 3. Mengajurkan
secara tepat monitor nyeri
4. Anjurkan teknik secara cepat
nonfarmakologi untuk 4. Anjurkan
mengurangi nyeri . bonfarmakologis/
alami dalam
 meredakan nyeri

Kolaborasi 1. Bekerja sama

1. Kolaborasi pemberian dalam pemberian
analgetik , jika perlu obat analgetik

4 Setelah diberikan Observasi 1. Identifikasi adanya

tibdakan asuhan Dukungan ambulasi nyeri dan keluhan
keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau pada fisik
Ambulasi dapat berjalan Keluhan fisik 2. Identifikasi tolransi
2. Identifikasi toleransi fisik fisik melalui
melakukan ambulasi ambulasi
3. Monitor frekuansi jantung 3. Monitor frekuensi
dan tekanan darah sebelum jantung dan tekanan
memulai tekanan darah darah
4. Monitor kondisi umum 4. Meninjau keadaan
selama melakukan ambulasi umum selama
Teurapeutik ambulasi
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi 1. Fasilitasi aktivitas
dengan alat bantu ambulasi
2. Fasilitasi melakukan 2. Fasilitasi melaukan
mobilisasi mobilisasi
3. Libatkan keluarga 3. Libatakan
membantu klien dalam keluaraga untuk
meningkatkan ambulasi membantu klien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi 1. Menjelaskan tujuan
2. Anjurkan melakukan dan proses
ambulasi dini ambulasi
3. Anjurkan ambulasi 2. Anjurkan klien
sederhana yang harus ambulasi dini
dilakukan . 3. Anjurkan ambulasi
sederhana pada
 klien yang harus di
lakukan

5 Setelah diberikan asuhan Observasi 1. Mengetahuai

keperwatan 3x24 jam Perawatan intergritas kulit penyebab
penyebab intergritas kulit 1. Identifikasi penyebab intergritas kulit
dapat di tangani intergritas kulit
Teurapetik
1. Ubah posisi tiap 2 jam sekali 1. Ubah posisi tidur
jika tirah baring tiap 2jam sekali
2. Lakukan pemijatan pada area 2. Memberikan
penonjolan tulang pemijatan pada area
3. Bersikan farineal dengan air yang menonjol
hangat 3. Bersikan farineal
4. Gunakan produk berbahan dengan air hangat
petrolium atau minyak pada 4. Gunakan produk
kulit kering berbahan petrolium
5. Hindari produk berbahan 5. Hindari produk
dasar alkohol berbahan alkohol
Edukasi
1. Anjurkan mengguanakan 1. Anjurkan
pelembab menggunaakan
2. Anjurkan minum air yang pelembab
cukup 2. Kien diharapkan
3. Anjurkan meningkatakan minum air
asupan nutrisi secukupnya
4. Anjurkan menghindari 3. Meningkat kan
terpapar sinar exstrim asupan nutrisi
5. Anjurkan menggunakan tabir 4. Menghindari sinar
surya SPF minimal 30 saat exstrim
berada diluar rumah 5. Anjurkan klien
6. Anjurkan mandi dan menggunakan tabir
memakai sabun secukupnya . surya SPF selama
30 menit

6 Setelah di berikan tindakan
asuhan keperawat 3x24 jam
klien bisa berbicara atau
berkomunikasi dengan baik
6. Anjurkan mandi
dan memakai sabun
secukupnya
Observasi
Defisit bicara
Defisit pendengaran
1. Monitor kecepatan , tekanan ,
kualitas volume , dsn diksi
bicara
2. Monitor proses kognitif ,
anatomis dsn fidiologis ysng
berkaitan dengsn bicara
3. Monitor prustasi , marah ,
depresi ,atau hal lain ang
mengandung bicara
4. Identifikasi perilaku emosional
dan fisik sebgi bentuk
komunikasi.
Teurapetik
1. Gunakan metode kominikasi
alternatif ( menulis ,mata
berkedip , papan komunikasi
dengan gambar dan huruf )
2. Sesuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
3. Modifikasi lingkungan
4. Ulangi apa yang
disampaikan klien
5. Berikan dukungan psikologis
6. Gunakan juru bicara
Edukasi
1. Anjurkan bicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan
 keluargan proses kognitif ,
anatomis dan fisilogis yang
berhubungan denga
kemampuan bicara
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

Daftar pustaka

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta:EGC

PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi I Cetakan

III(Revisi). Jakarta
PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi Cetakan II. Jakarta
PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi Cetakan II. Jakarta