CONTOH FORMAT

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN .....................
DESA ...................
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

.............. (Nama desa), 5 Agustus 2019

Nomor : 141/ Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Semarang
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. Kepala Dispermasdes
Perihal : Permohonan Pencairan Kabupaten Semarang
Bantuan Keuangan Pilkades
Tahun Anggaran 2019 . di - U N G A R A N

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Kabupaten Semarang

Tahun 2019, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Pemilihan Kepala Desa Tahun Anggaran 2019,
yang akan digunakan membiayai kegiatan Tahapan Pelaksanaan Pilkades Tahun 2019 di
Desa........ Kecamatan ......... Kabupaten Semarang.
Adapun sebagai kelengkapan persyaratan administrasi, bersama ini kami
lampirkan :
a. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pilkades;
b. kuitansi penerimaan yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
bermeterai Rp6.000,00;
c. fotocopy Rekening Kas Desa;
d. fotocopy Keputusan Bupati tentang Pengangkatan Kepala Desa atau Penjabat Kepala
Desa;
e. fotocopy Keputusan Kepala Desa tentang Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa
(PPKD) Tahun 2019; dan
f. fotocopy Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pilkades.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon dana bantuan keuangan kepada

pemerintah desa untuk Pemilihan Kepala Desa Tahun 2019 dari APBD Kabupaten
Semarang Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp45.000.000,00 (empat puluh lima juta rupiah)
dapat ditransfer ke Rekening Kas Desa di :
Bank : Bank Jateng Cabang Ungaran
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : Kas Desa / Pemerintah Desa …………………
Nama Kades : ………………………………………………..
Nama Bendahara : ………………………………………………..

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat .............. Kepala Desa...........

Cap. Cap.

......................... .........................
 CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Semarang

Uang sebanyak : empat puluh lima juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran

2019 untuk Pemilihan Kepala Desa Serentak Kabupaten
Semarang Tahun 2019 di Desa .......... Kec. ............ Kabupaten
Semarang.
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng Cabang Ungaran.

……….(Nama Desa), .................... 2019

Terbilang Rp45.000.000,00

Mengetahui :
Kepala Desa ......... Bendahara Desa
Materai
Cap
6000

(..............................) ( .........................)