ShopeePay Merchant Registration Form

/ Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay

DATA PEMILIK / DIREKTUR / PENANGGUNG JAWAB (diisi oleh Merchant)

Nama Annisha Ananda

Tempat & Tanggal Lahir Jakarta 1991-05-11

Alamat Jl. Dewi Kunti 2 No. 4 RT. 004 RW. 021 Kota Bekasi

No. HP 6289512563262

E-mail sweevorydelight@gmail.com

Kewarganegaraan Indonesia

Jenis Identitas X KTP  KITAS

No. Identitas
3275045105910018
Pekerjaan
Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin
Perempuan

DATA USAHA (diisi oleh Merchant)

Nama Merchant sweevory delight

Nama Perusahaan

Bentuk Badan Usaha  PT  Perusahaan/Usaha Dagang

 Yayasan  Firma
 Koperasi  Persekutuan Komanditer / CV
X Perorangan  Lainnya

Nomor Izin Usaha

Tempat &
Tanggal Pendirian

Jenis / Bidang Usaha FnB

Nama Para Pemegang

Saham (tidak berlaku
untuk Merchant
Perorangan)

Nama Seluruh Anggota

Direksi dan Dewan
Komisaris (untuk
Merchant PT) / Pengurus
(untuk Merchant
Yayasan/CV) (tidak

1
berlaku untuk Merchant
Perorangan)

Alamat Terdaftar Rukan Sentra Niaga 3 Grand Galaxy City No 6 & 8, Bekasi Selatan, West
Java

Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat

Kode Pos 17144

No. Telp Perusahaan 6289512563262

Tipe Bisnis
X Mikro  Kecil  Menengah  Besar
Penjualan < Penjualan Rp300jt Penjualan Rp2,5M – Penjualan > Rp50M/tahun
Rp300jt/tahun – 2,5M/tahun 50M/tahun

Gerai Merchant (Lampirkan daftar gerai merchant yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor telepon / HP,
alamat email, dan nama penanggung jawab operasional)

Dokumen Terlampir Perorangan Badan Hukum (Perseroan Terbatas (PT) atau CV)
X KTP/Kitas  Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau izin usaha
X Foto halaman pertama lainnya yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang
buku tabungan  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Nomor Induk Usaha
(NIB)
 Surat Keterangan Domisili (apabila Merchant berdomisili di
luar Jakarta)
 Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-
Undang No. 40 Tahun 2007 dan Akta Perubahan Anggaran
Dasar terakhir (hanya berlaku untuk PT) / Akta Pendirian
CV (hanya berlaku untuk CV)
 Akta perubahan komposisi Direksi terakhir (untuk PT) atau
Pengurus terakhir (untuk CV) / surat kuasa yang
memberikan wewenang bagi penandatangan perjanjian dan
formulir registrasi (apabila penandatangan bukan Direksi
untuk PT/Pengurus untuk CV)
 Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari
Menteri Hukum dan HAM sehubungan dengan akta-akta di
atas (hanya berlaku untuk PT)
 Bukti pengesahan pendirian CV dari Pengadilan
Negeri/Surat Keterangan Terdaftar (SKT) CV dari Menteri
Hukum dan HAM (hanya berlaku untuk CV)
 KTP / KITAS Direksi atau Penanggung Jawab sebagai
penandatangan perjanjian dan formulir registrasi (apabila
penandatangan bukan Direksi untuk PT/Pengurus untuk
CV)
 Surat izin legal menjual minuman beralkohol (apabila
relevan)
 Foto halaman pertama buku tabungan untuk Rekening
Merchant
 Surat pengukuhan pengusaha kena pajak (SPPKP)/ Surat
Pernyataan NON-PKP

2
SETTLEMENT (diisi oleh Merchant)

Nama Bank BCA

Cabang

Nomor Rekening 7401414456

Nama Pemegang Annisha Ananda

Rekening

Nama Penanggung Annisha Ananda,

Jawab Finance, 6289512563262,
Alamat Email, dan
sweevorydelight@gmail.com
Nomor HP
*Pastikan informasi tersebut sesuai dengan halaman pertama buku tabungan yang di lampirkan

LAIN-LAIN

Jangka Waktu 1 tahun sejak surat Perjanjian / Syarat dan Ketentuan umum ditandatangani

Tanggal Perkiraan
Aktivasi Merchant
ShopeePay

Dokumen Terlampir X Daftar Gerai Merchant yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor telepon / HP, e-mail
(sebagai satu dan nama penanggung jawab operasional
kesatuan dan bagian X PKS (1 halaman) - khusus Merchant SMB
yang tidak X Syarat dan Ketentuan Merchant ShopeePay
terpisahkan dan  EDC Policy - khusus Merchant yang menggunakan mesin EDC
mengikat dari
Formulir Pendaftaran
ini)

Biaya Layanan MDR 0.7% Catatan Waive MDR Covid

*
*MDR: Merchant Discount
Rate (termasuk PPN 10%)

Merchant bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran data dan / atau keterangan dan / atau
dokumen lainnya yang diserahkan oleh Merchant PT AIRPAY
kepada AirPay dan Merchant dengan ini MERCHANT
membebaskan AirPay dari setiap dan segala
INTERNATIONAL
klaim / gugatan dan tuntutan hukum dalam INDONESIA
bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk
dari Merchant sehubungan dengan pengisian
Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay ini.

Formulir Pendaftaran Merchant ShopeePay ini

merupakan tambahan dari Syarat Layanan Akun
Merchant ShopeePay dan kebijakan-kebijakan Nama: Annisha Ananda
Nama:
AirPay lainnya yang mana Merchant akan terikat Tanggal: 22 Maret 2021
Tanggal:
dan tunduk kepadanya ketika melakukan Jabatan: Pemilik
Jabatan:
pendaftaran dan menggunakan akun Merchant
ShopeePay.