KARTU RUMAH

No Rumah : Jorong/Dusun :
Nama KK : Nagari :
Jumlah KK : Kecamatan :
Jumlah Jiwa : Kabupaten :
No Hp Nama pemeriksa :
I. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN Hasil Periksaan Tahun 20.....
1. Jamban
2. Penyediaan Air Bersih
3. Pembuangan Sampah
4. Pembuangan Air Limbah
II. KEADAAN RUMAH
5. Jendela Ruang Tidur
6. Lubang Asap Dapur
7. Ruang Tidur Tidak Lembab
8. Tidak Padat Penghuni
III. BINATANG / SERANGGA PENULARAN PENYAKIT
9. Bebas jentik Aedes Aegypti
10. Bebas Tikus
IV. PERKARANGAN
11. Bersih
12. Dimanfaatkan
V. KANDANG (BILA ADA)
13. Terpisah dari Rumah

TANGGAL DIPERIKSA

Keterangan :
A = Ya atau ada dan Memenuhi Syarat MS = Memenuhi Syarat
B = Bukan Milik Sendiri tapi Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat
C = ada tapi Tidak Berfungsi Tidak Memenuhi Syarat Y = Ya
D = Bukan Milik Sendiri dan Tidak Memenuhi Syarat T = Tidak
E = Tidak Ada
Rumah Sehat Apabila Seluruh Item Penilaian A & B ( POIN I), MS (POIN II), dan Y ( POIN III, IV & V)
Kategori = (Rumah Sehat ) ( )
(Bukan Rumah Sehat) ( )