UNIT PENYAKIT MATA RSUD PALEMBANG BARI

ANAMNESIS Nama : Nurjana Ruang : -

Umur : Kelas : -

Nama Lengkap : Nurjana Binti Abunal

Tempat dan Tanggal Lahir : 20 Mei 1954
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. A yani Lrg utama No. 1170 Rt/Rw 030/008 Kel 7
ulu kecamatan seberang ulu I

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Dokter yang Merawat : dr. Septiani Nadra I, Sp. M

Dokter Muda : Syarifah Hayati

Tanggal Pemeriksaan : 12/3/2021

Keluhan Utama : Penurunan tajam penglihatan

Keluhan Tambahan : Mata berkabut/berawan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengatakan bahwa mata sebelah kirinya mengalami penurunan penglihatan sejak
2 tahun yang lalu. Penurunan penglihatan disertai dengan pandangan mata kabur
seperti melihat asap dikedua matanya. Os mengatakan kedua matanyanya nyeri (-),
mata merah (-), sakit kepala (-), seperti melihat pelangi (-), tidak dapat melihat jauh
(+). 1 tahun sebelumnya Os sudah pernah berobat ke dokter mata dan telah
melakukan operasi katarak di mata sebelah kanannya, sehingga keadaan mata
sebelah kanannya tidak berasap lagi. Os mengatakan bahwa mata sebelah kirinya
belum dilakukan tindakan operasi dan masih merasa seperti melihat asap.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

1
 2

Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat penggunaan kacamata (-)
Riwayat keluhan yang sama (+)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat penggunaan kacamata (-)
Riwayat keluhan yang sama (+)

Nama : Ruang : -
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : Kelas : -
 3

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 87x/m
- Laju Napas : 23x/m
- Suhu : 36,4 oC

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1/∞ (Proyeksi sinar
1. Visus 6/30
benar)
2. Tekanan Intra Okuler - -
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Sentral Sentral
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas + (-)
Bawah + (-)
Temporal + (-)
Temporal atas + (-)
Temporal bawah + (-)
Nasal + (-)
Nasal atas + (-)
Nasal bawah + (-)
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
 4

Edema (-) (-)

Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Keruh
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
 5

Keratik presipitat (-) (-)

Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (+) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Keruh
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Hitaman Hitam
Gambaran radier
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar Bulat Bulat
Regularitas Regular Regular
Isokoria (+) (+)
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Keruh
Shadow test (-) (+)
Refleks kaca (+) (-)
 6

Luksasi (-) (-)

Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (+) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:
-

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : Kelas : -
Daftar Masalah:

 Penglihatan seperti kabut

 Hanya dapat melihat cahaya
 7

 Shadow test (+)

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Katarak senilis OS

Nama : Ruang : -
RENCANA PENGELOLAAN
Umur : Kelas : -
Tatalaksana :
1. ICCE (intra corpuscular cataract extraction)
2. ECCE (extra corpuscular cataract extraction)
3. SICS (Small incission cataract surgery)
4. FLACS (Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery)
 8

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing:

Tanggal :

Tanda tangan,

( )