KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Tanah Laut

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
22000795060101033
No. Identitas KTP : 3301010605970002
Nama Akun : UNTUNG SULEMAN
Nama Sesuai Ijazah : UNTUNG SULEMAN
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Cilacap / 06-05-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : CILACAP / 06-05-1997
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Universitas BSI
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : S-1 KOMPUTER
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 444/1.02/BSI-BDG/IX/2018 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - INSTRUKTUR (DINAS TENAGA KERJA DAN PERINDUSTRIAN | UPT BALAI
LATIHAN KERJA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Aula BKPSDM Kab. Tanah Laut

Tgl / Jam Pendaftaran : 18-07-2021 / 21:09:24

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri dengan pena bertinta hitam dan ditandatangani sendiri ditujukan
1 [ ]
kepada Bupati Tanah Laut up Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil dan Kartu
2 [ ]
Keluarga(KK)
3 jenis Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,- :
3 [ ]
1.Surat pernyataan 5 poin.
2. Surat pernyataan Bersedia Mengabdi.
3. Surat pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data.
Ijazah asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan dan Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi yang
4 [ ]
terakreditasi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT).
Transkip Nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan dan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku. (bagi Tenaga
5 [ ]
Kesehatan)

6 Pasfoto terbaru dengan kemeja putih latar belakang merah. [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Tanah Laut

Nomor Registrasi 22000795060101033

Nama UNTUNG SULEMAN
Jabatan AHLI PERTAMA - INSTRUKTUR (DINAS TENAGA KERJA DAN PERINDUSTRIAN | UPT BALAI LATIHAN
KERJA)