Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No Tahun 2018

Model N-5
FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT / PENOLAKAN PERKAWINAN / RUJUK

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMTAN JANGKA BUYA
KABUPATEN/KOTAMADYA PIDIE JAYA

Nomor : B- /Kua.01.20.06/PW.01/01/2021 Jangka Buya, 21 Januari 2021

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Pemberitahuan Keluarga Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*

Kepada Yth,
Sdr. Calon Pengantin/Wali
Zuhra Binti Muslem
Di Gp. Jurong Teungoh Kec. Jangka Buya.

Assalamu’alaikum W.W.

Dengan Hormat, setelah dilakukan pemeriksan terhadap persyaratan Pendaftaran Perkawinan / Rujuk yang di
atur dalam perudang-undangan bahwa permohonan Pendaftaran Perkawinan atau Rujuk saudari Zuhra Binti Muslem
dengan saudara Maulana Bin Marzuki di beritahukan sebagai berikut .

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi Persyaratan sampai cukup Umur a/n
Zuhra Binti Muslem
( catin Wanita ).

Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak cukup Umur sesuai dengan
Undang –Undang yang berlaku.

Wassalam
Kepala/Penghulu
Materai 6000

Zuhra Zahari,S.Ag
Nip. 197308172000031003
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No Tahun 2018

Model N-5
FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT / PENOLAKAN PERKAWINAN / RUJUK

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMTAN JANGKA BUYA
KABUPATEN/KOTAMADYA PIDIE JAYA

Nomor : B- /Kua.01.20.06/PW.01/05/2020 Jangka Buya, 15 Mei 2020

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Pemberitahuan Keluarga Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*

Kepada Yth,
Sdr. Calon Pengantin/Wali
Rizki Ananda Binti Muhammad AB
Di Gp. Meunasah Kumbang Kec. Jangka Buya.

Assalamu’alaikum W.W.

Dengan Hormat, setelah dilakukan pemeriksan terhadap persyaratan Pendaftaran Perkawinan / Rujuk yang di
atur dalam perudang-undangan bahwa permohonan Pendaftaran Perkawinan atau Rujuk saudari Rizki Ananda Binti
Muhammad AB dengan saudara Nazaruddin Bin Abu Bakar Yusuf di beritahukan sebagai berikut .

Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi Persyaratan sampai cukup

Umur a/n Nabila Binti Ridwan ( catin Wanita ).

Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak cukup Umur sesuai dengan
Undang –Undang yang berlaku.

Wassalam
Kepala/Penghulu
Materai 6000

T.Ghazali,S.Ag
Nip. 19745052003121004