PROPOSAL KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL USULAN

Oleh :

Ketua :

Anggota 1.

2.

DIREKTORAT RISET, PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DAN INOVASI

FAKULTAS ………………………………..
UNIVERSITAS PADJADJARAN
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

1. Judul PPM :
2. Skema PPM : PPM Prioritas Mono Tahun / PPM Prioritas
Multi Tahun / PPM Prioritas OKK (hapus yang
tidak perlu)
3. Lokasi (Kec/kab/prop) :

4. Ketua Pelaksana

a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan/pangkat/gol. :
d. Telepon/HP :
e. e-mail :
f. Fakultas :

5. Anggota Pelaksana (1) :

Nama
NIP
Fakultas

Anggota Pelaksana (2)

Nama:
NIP
Fakultas

6. Biaya yang diusulkan

a. Diusulkan ke UNPAD : Rp…………….. (……………………….……..)

b. Sumber anggaran lain : Rp…………….. (……………………………...)

7 Waktu pelaksanaan tahun berjalan : 4 bulan

Mengetahui/Menyetujui Jatinangor, .........................................

Dekan Fakultas Ketua Pelaksana

Tanda tangan
Tanda tangan/cap
(...........................................................)
(................................................................)
NIP……………………………. NIP…………………………….

Menyetujui

Direktur DRPMi UNPAD

Tanda tangan/cap
 (RIZKY ABDULAH)
NIP. 197901262009121002

FORMAT PROPOSAL
I. Deskripsi Kegiatan

A. Judul
Judul mencerminkan penyelesaian konkrit suatu masalah rill yang ada di masyarakat
pada wilayah tertentu.

B. Lokasi dan Kelompok Sasaran

Jelaskan alasan pemilihan lokasi dan penentuan kelompok sasaran.

C. Bidang Kegiatan Program/ Tema Kegiatan Program Pengabdian Kepada

Masyarakat
Peningkatan Pendapatan, Pendidikan, Kesehatan, Lingkungan, Energi, Penanggulangan
Bencana, Seni-Budaya, Tatakelola Pemerintahan, Agama dan Sosial lainnya.

D. Latar Belakang
Identifikasikan dan rumuskan masalah utama terkait dengan keadaan yang dapat dibantu
oleh Program Pengabdian kepada Masyarakat. Jelaskan usulan upaya untuk penyelesaian
permasalahan, dan bagaimana cara pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat
berlangsung secara berkelanjutan. Sebutkan dan jelaskan
teknologi/metoda/kebijakan/konsep/desain yang akan digunakan untuk mengatasi
permasalahan. Bila kegiatan ini melibatkan mitra kerja, jelaskan kaitan kaitan dengan
mitra kerja tersebut.

E. Tujuan
Uraikan manfaat program yang direncanakan program Pengabdian Kepada Masyarakat
yang diusulkan

F. Hasil yang Diharapkan

Uraikan capaian hasil dari kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat (Output
dan Outcome). Output harus terukur, contohnya terciptanya produk lokal atau publikasi
ilmiah. PPM Prioritas Multi tahun harus menghasilkan publikasi ilmiah pada tahun
kedua, yang terkait dengan pengabdian yang dilaksanakan
 G. Metode Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat
(Demplot Partisipatif, Work-Shop, Pendampingan, Kaji Tindak, dan lain-lain).

Tahapan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat (Rinci kegiatan Pengabdian Kepada

Masyarakat sesuai dengan agenda waktu yang tersedia.

Keterlibatan dalam kegiatan

No Rencana Kegiatan
Dosen Mahasiswa Masyarakat
Jelaskan peran dosen Jelaskan peran Jelaskan peran
dalam kegiatan yang Mahasiswa dalam masyarakat dalam
akan dilaksanakan kegiatan yang akan kegiatan yang akan
dilaksanakan dilaksanakan

Indikator keberhasilan kegiatan (utama dan penunjang) seperti format berikut ini:

Base Line Pencapaian

No Indikator
(sebelum kegiatan) Setelah Kegiatan

H. Jadwal Kegiatan
waktu pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat yang tersedia paling lambat
sampai dengan tanggal 27 Bulan November 2017.

I. Rencana Keberlanjutan Program

Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program.

J. Monitoring dan Evaluasi Program

Jelaskan jadwal mekanisme / konsep monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
Pengabdian Kepada Masyarakat.

K. Pembiayaan
 Uraikan sumber, jumlah dana yang digunakan dan buat rincian penggunaan dana
untuk setiap aktivitas yang dilakukan, Tidak diperkenankan dana digunakan untuk
membayar honor Dosen.

II. Lampiran - lampiran

1. Biodata Penanggung Jawab dan Anggota Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat
Contoh Biodata
1. Nama :
2. NIP/Pangkat/Gol. :
3. Tempat, Tgl. Lahir :
4. Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi :
5. Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
6. Kedudukan dalam Tim :
7. Pendidikan

Nama Perguruan Tinggi

No Gelar Tahun Selesai Bidang Studi
dan lokasinya

8. Pengalaman Penelitian yang terkait (3 tahun terakhir)

No Judul Tahun Kedudukan

9. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat yang terkait (3 tahun terakhir)

No Judul Tahun Kedudukan

10. Pengalaman profesional serta kedudukan saat ini

No Institusi Jabatan Periode Kerja

 11. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir)

No Judul Publikasi Nama Jurnal Tahun terbit

Jatinangor,……………………..2017

Ttd
Nama :
2. Rincian PembiayaanPengabdian Kepada Masyarakat
Jumlah
Uraian Kegiatan
(Rupiah)
I. PERSIAPAN
Sub Total I
II. PELAKSANAAN PROGRAM
Sub Total II
III. PELAPORAN
Sub Total III
TOTAL

Catatan: Tidak ada komponen Honorarium. Setiap biaya yang dikeluarkan harus dibuatkan
laporan pertanggungjawaban keuangannya.