FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS/EMERGENCY

PADA An.D DENGAN FRAKTUR TERTUTUP PADA FEMUR SINISTRA

DIRUANGAN ICU RS SITI AISYAH KOTA LUBUKLINGGAU

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 5 April 2018
Tanggal pengkajian : 5 April 2018

I. Identitas pasien
Nama : An. D
Umur : 10 tahun
Alamat : Laki-laki
Diagnosa medis : Margamulya
No. RM : 137265

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur :36 tahun
Alamat : Margamulya
Hub. Dengan Pasien : Ibu klien

III. Kondisi Saat Datang

Datang Menggunakan : Mobil
Datang bersama : Keluarga
Nilai Triage :  merah ¨ kuning ¨ hijau ¨ hitam

a. PRIMARY SURVEY
 CIRCLATION
 Nadi:  Teraba Tidak Teraba
 Nadi: 76x/mnt Irama nadi: Teratur Tidak teratur
 Pendarahan: Ada Tidak ada
 Perfusi / CRT: <2detik
 Sianosis : Ya Tidak
 AIRWAY
Look (melihat obstruksi jalan nafas)
Jalan Nafas : ¨ Paten  Tidak Paten
Obstruksi : ¨ Ada Tidak ada
Jika ada berupa
Sekret ¨ Darah ¨ Benda Asing ¨ Lidah jatuh kebelakang
Listen ( Mendengarkan Suara Jalan Nafas )
Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ Normal
Fell ( Meraba)
Hembusan udara :  Hidung ¨ Mulut
Deviasi Trakhea :

 BREATHING
Look ( lihat pergerakan dada )
Pengembangan dada :  Simetris ¨ Asimetris
¨ Sesak Nafas ¨Retraksi Intercosta ¨ Cuping Hidung ¨ Distensi Vena Leher
¨ Jejas Di Dada ¨ Luka Di Dada
Listen ( mendengarkan suara Pernafasan )
Suara Nafas : Vesikuler Bronkhovesikuler Bronkhial Trakheal
¨Wheezing ¨ Ronkhi ¨ Krekels Stidor
Feel ( Meraba )
¨ Krepitasi ¨ Nyeri Tekan
Perkusi :  Sonor, ¨ Hipersonor, ¨ Dulness

 DISABILITY
Kesadaran :  Alert ¨ Verbal Respon ¨ Pain Respon ¨ Unresponsible
Kesadaran :  Composmetis ¨ Apatis ¨ Somnolen ¨ sopor ¨ Koma
GCS : 15
¨ Eye 4 ¨ Verbal 6 ¨ Motorik 5
Pupil :  Isokor ¨ Miosis ¨ Pin ¨ Medriasis, reaksi terhadap cahaya :
Papil Edema : ¨ Ada  Tidak Ada
Lateralisasi : ¨ ya,  tidak
 EXPOSURE
Jejas :  Ada,
¨ Tidak ada, Tempat Jejas di femur sinistra
Lesi : ¨ Ada,
¨ Tidak ada, Tempat Lesi………………
Kelainan bentuk: ada pembengkakakn dan kelainan di femur sinistra
Nyeri: Nyeri padafemur sinistra .
 folley cateter: Tidak terpasang cateter
 Gastric tube: Tidak terpasang gastric tube
 heart monitoring dan oxymentri: Tidak terpasang heart monitoring dan oxymetri

b. SECUNDERY SURVEY
 Keadaan Umum
Tekanan Darah : Tidak dilakukan
Nadi : 76 x/mnt
RR : 30x/mnt
Suhu : 37,2 C
 Anammesa
Pklien masuk ke RS pada tanggal 5 april diantrarkeluarga menggunakan mobil karena
kecelakaan lalu lintas di sekitar rumah, dengan kondisi kaki kiri klien tidak bisa digerakkan.
 Keluhan
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri mulai dari pahanya akibat kecelakaan bermotor.
 Obat-obatan yang telah diberikan :
- Keterolak 1 amp
- IVFD RL gtt 20x/mnt
- Pembidaian
 Makanan : Tidak ada alergi makanan
 Penyakit penyerta: Tidak adapenyakit penyerta
 Alergi: Tidak adaaleri obat, makanan.
 Kejadian
Klien mengatakan habis kecelakaan bermotor menabrak gapura diselah pemda musi rawas.
 Pemeriksaan rongga dan selang dirongga
Lubang hidung : Tidak ada secret / darah
Lubang telinga : Bersih tidak adacairan
 Lubang anus : Normal terdapat lobang anus
Lubang vagina : Tidak dikaji
 Pemeriksaan Kulit Kepala
Inspeksi
 Laserasi : Tidak ada
 Kontusio : Tidak ada
 Luka termal : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Fraktur : Tidak ada
 Wajah : Simetris
 Mata
Inspeksi:
 Cornea : Normal
 Pupil : Isokor
 Racon eyes : Tidak ada
 Hidung
 Pembengkakan : Tidak ada
 Krepitasi / Fraktur : Tidak ada
 Telinga
 Keutuhan membran timpani : Membran timpani utuh
 Hemotimpanium : Tidak ada hemotimpanium
 Tanda batle sign : Tidak ada batle sign
 Rahang atas
 Stabilitas rahang : Rahang stabi;l,tidak ada perubahan
 Kripitasi / Fraktur : Tidak ada kripitasi /fraktur
 Pembekakan : Tidak ada pembengkakan
 Deformitas : Tidak ada deformitas
 Rahang Bawah
 Stabilitas rahang : Stabilitas rahang, tidak ada perubahan
 Kripitasi / Fraktur : Tidak ada kripitasi / fraktur
 Pembekakan : Tidak ada pembengkakan
  Deformitas : Tidak ada deformitas
 Vetrebra servikalis / leher
Inspeksi
 Jejas : Tidak ada jejas
 Deviasi trakhea : Tidak ada deviasi trakhea
 Pemakaian otot pernafasan tambahan : Tidak ada otot pernafasan tambahan
Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Deformitas : Tidak ada deformitas
 Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
 Torak
 Jejas : Tidak ada jejas
 Luka terbuka : Tidak ada luka terbuka
 Nyeri tekan : Tidak adanyeri tekan
 Krepitasi : Tidak ada krepitasi
 Paru-paru
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi :
 Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Pelvis
 Kestabilan posisi : Simetris
 Jejas : Tidak ada jejas
  Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
 Krepitasi / Fraktur : Tidak ada krepitasi / fraktur
 Deformitas : Tida ada deformitas
 Ekstremitas
Inspeksi
 Laserasi : Tidak ada laserasi.
 Perdarahan : Tidak ada pendarahan.
 Pembengkakan : Ada pembengkakan pada femur sinistra.
 Deformitas : Ada deformitas
Palpasi
 Nyeri tekan : Ada nyeri tekan pada femur sinistra
 Krepitasi : Ada krepitasi
 Kekuatan otot :4
 Punggung
 Jejas : Tidak ada jejas
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
 Fraktur : Tidak ada fraktur
 Deformitas : Tidak ada fraktur
c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Rotgen
Ada pemeriksaan rontgen, hasil rontgen memperlihatkan adanya fraktur di femur sinistra
 Pemeriksaan EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan CTScan/MRI
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan USG
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan yang lain
Tidak dilakukan pemeriksaan
  Therapy
Dilakukan pembidaian

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

.
1. DS: Klien mengatakan nyeri pda Trauma Langsung Nyeri akut b.d
paha sebelah kiri. agen pencedra
DO: fisik
- Terlihat ada
pembengkakan pada kaki Fraktur
kiri
- Klien tampak gelisah
- Skla nyeri 8
Diskotunitas
Tulang

Nyeri Akut

2. DS: Klien mengatakan susah Fraktur Gangguan

menggerakkan kak sebelah kiri mobilitas fisik b.d
DO: kerusakan
- Terdapat pembengkakan integritas struktur
paha kiri klien Diskotunitas tulang
- Terdapat pembidaian Tulang
pada paha kiri klien

Gangguan fungsi
ekstremitas

Hambatan
Mobilitas Fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri aku b.d agen pencedra fisik
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/ TGL TUJUAN INTERVENSI TTD
DX
1. Kamis, 5 Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian
April 2018 keperawatan selama 1x2 nyeri secara
jam diharapkan nyeri komprehensif yang
berkurang dengan kriteria meliputi lokasi,
hasil: karakter, dan
- Mampu kualitas.
mengontrol nyeri 2. Kurangi faktor-
- Ttv dalam batas faktor pencetus yang
normal dapat mencetuskan
- Skala nyeiri 4 nyeri
3. Ajarkan teknik
penggunaan
farmaologi
4. Dukung istirahat
yang adekuat unuk
mengurangi nyeri
5. Kolaborasi dengam
tim medis dalam
pemberian terapi

Kamis, 5 Setelah dilakukan asuhan 1. Batasi pergerakan

April 2018 keperawatan selama 1x2 pasien
jam diharapkan gangguan erutamapadajaringan
mobilitas fisik teratasi trauma
dengan kriteri hasil: 2. Posisikan kaki yang
- Klien tampak trauma sesuai
tenang fungsinya
2. - Klien dapat 3. Ajurkan keluarga
menggerakkan membantu pasien
anggota badannya untuk memperoleh
sedikit transportasi untuk
aktifitas
4. Anjurkan klien
untuk melakukan
atifitas motorik
untuk mengurangi
kejang otot
IMPLEMENTASI
N HATI/TGL TINDAKAN RESPON TTD
O HASIL
D
X
1. Kamis, 5 April 1. Melakukan S: Klien
2018 pengkajian nyeri mengatakan
secara komprehensif nyeri
yang meliputi berkurang
lokasi, karakter, dan O:
kualitas. - Klien
2. Mengurangi faktor- tampakrile
faktor pencetus ks ‘nyeri
yang dapat berkurang
mencetuskan nyeri - Sakla nyeri
3. Mengajarkan teknik 4
penggunaan A: Masalah
farmaologi teratasi
4. Mendukung istirahat sebagian
yang adekuat unuk P: Intervensi
mengurangi nyeri dilanjutkan
5. Berkolaborasi
dengam tim medis
dalam pemberian
terapi

2. Kamis, 5 April 1. Membatasi S: Klien

2018 pergerakan pasien mengatakan
erutamapadajaringa sudah sedikit
n trauma nyaman ketika
2. Mempoosisikan kaki klien
kaki yang trauma sudah dibidai
sesuai fungsinya O:
3. Mengajurkan - Terdapat
keluarga membantu bidaian di
pasien untuk kaki kiri
memperoleh - Klien
transportasi untuk tampak
aktifitas rilkeks
4. Menganjurkan klien A: Masalah
untuk melakukan teratasi
atifitas motorik sebagian
untuk mengurangi P:Intervensi
kejang otot dilanjutkan