Lampiran I

Pringsewu , 18 Juli 2021

Yth.
Menteri Perindustrian Republik Indonesia
Up. Kepala Biro Organisasi dan Sumber Daya Manusia
di
Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : M. Thubagus Ryan Subarnas
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Baru, 9 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1810070909990001
Program Studi : D-IV Produksi dan Manajemen Industri Perkebunan
Jabatan yang dilamar : Analisis Mutu Sertifikasi Industri
Jenis Kebutuhan : Umum
Lokasi Penempatan : Balai Besar Industri Hasil Perkebunan
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Kutawaringin RT 002 RW 001 Kecamatan Adiluwih Kabupaten
Pringsewu Provinsi Lmapung
Nomor HP/Telepon : 082306663382
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai 1 (satu) buah materai Rp.
10.000,- atau 2 (dua) buah materai Rp. 6.000,-
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas
Dukcapil asli;
3. Pas foto formal berwarna dengan latar belakang merah;
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
7. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi/ kebutuhan jabatan
yang saya lamar.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan
Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 2021.
Demikian, atas kesempatan yang diberikan saya menyampaikan terimakasih.

Hormat saya,

(M. Thubagus Ryan Subarnas)

Lampiran II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Thubagus Ryan Subarnas
Tempat, Tanggal Lahi : Bandung Baru, 9 Agustus 1999
Nomor KTP/Identitas : 1810070909990001
Pendidikan : Diploma-IV
Jabatan yang dilamar : Analis Mutu Sertifikasi Industri
Agama : Islam
Alamat : Kutawaringin RT 002 RW 001 Kecamatan Adiluwih Kabupaten
Pringsewu Provinsi Lmapung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia,
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit di lingkungan Kementerian
Perindustrian di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Kementerian Perindustrian;
9. Bersedia mengabdi pada Kementerian Perindustrian dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pringsewu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(M. Thubagus Ryan Subarnas)

Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Thubagus Ryan Subarnas
Tempat, Tanggal Lahi : Bandung Baru, 9 Agustus 1999
Nomor KTP/Identitas : 1810070909990001
Pendidikan : Diploma-IV
Jabatan yang dilamar : Analis Mutu Sertifikasi Industri
Agama : Islam
Alamat : Kutawaringin RT 002 RW 001 Kecamatan Adiluwih Kabupaten
Pringsewu Provinsi Lmapung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hukum,
baik di dalam negeri maupun di luar negeri, dan saya tidak terafiliasi pada ideologi yang
bertentangan dengan ideologi Pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pringsewu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(M. Thubagus Ryan Subarnas)

 Pringsewu , 18 Juli 2021

Yth.
Menteri Perindustrian Republik Indonesia
Up. Kepala Biro Organisasi dan Sumber Daya Manusia
di
Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : M. Thubagus Ryan Subarnas
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung Baru, 9 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1810070909990001
Program Studi : D-IV Produksi dan Manajemen Industri Perkebunan
Jabatan yang dilamar : Analisis Mutu Sertifikasi Industri
Jenis Kebutuhan : Umum
Lokasi Penempatan : Balai Besar Industri Hasil Perkebunan
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Kutawaringin RT 002 RW 001 Kecamatan Adiluwih Kabupaten
Pringsewu Provinsi Lmapung
Nomor HP/Telepon : 082306663382
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
8. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas materai 1 (satu) buah materai Rp.
10.000,- atau 2 (dua) buah materai Rp. 6.000,-
9. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/Surat Keterangan Penerbitan KTP dari Dinas
Dukcapil asli;
10. Pas foto formal berwarna dengan latar belakang merah;
11. Ijazah asli;
12. Transkrip nilai asli;
13. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
14. Serta dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi/ kebutuhan jabatan
yang saya lamar.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan
Kementerian Perindustrian Tahun Anggaran 2021.
Demikian, atas kesempatan yang diberikan saya menyampaikan terimakasih.

Hormat saya,

(M. Thubagus Ryan Subarnas)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Thubagus Ryan Subarnas
Tempat, Tanggal Lahi : Bandung Baru, 9 Agustus 1999
Nomor KTP/Identitas : 1810070909990001
Pendidikan : Diploma-IV
Jabatan yang dilamar : Analis Mutu Sertifikasi Industri
Agama : Islam
Alamat : Kutawaringin RT 002 RW 001 Kecamatan Adiluwih Kabupaten
Pringsewu Provinsi Lmapung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

10. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
11. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
12. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia,
13. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
14. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
15. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
16. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya;
17. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit di lingkungan Kementerian
Perindustrian di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Kementerian Perindustrian;
18. Bersedia mengabdi pada Kementerian Perindustrian dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pringsewu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(M. Thubagus Ryan Subarnas)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Thubagus Ryan Subarnas
Tempat, Tanggal Lahi : Bandung Baru, 9 Agustus 1999
Nomor KTP/Identitas : 1810070909990001
Pendidikan : Diploma-IV
Jabatan yang dilamar : Analis Mutu Sertifikasi Industri
Agama : Islam
Alamat : Kutawaringin RT 002 RW 001 Kecamatan Adiluwih Kabupaten
Pringsewu Provinsi Lmapung

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hukum,
baik di dalam negeri maupun di luar negeri, dan saya tidak terafiliasi pada ideologi yang
bertentangan dengan ideologi Pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pringsewu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(M. Thubagus Ryan Subarnas)