Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN CONTOH
PEKON CONTOH
Alamat : Jl. Raya Contoh Kec. Contoh Kab. Pringsewu Kode Pos 35xxx

SURAT KUASA
Nomor : .......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : .............................................
Jabatan : Kepala Pekon Contoh
Nama Pekon : Contoh
Alamat : .............................................
No. Hp : 08xxxxxxxxxx
E-mail : .............................................
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

II. Nama : .............................................


Jabatan : Sekdes/kasi/kaur)*
Nama Pekon : Contoh
Alamat : .............................................
No. Hp : 08xxxxxxxxxx
E-mail : .............................................
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk melakukan pendaftaran nama
domain : contoh-pringsewu.desa.id yang selanjutnya digunakan untuk alamat website resmi
Pekon Contoh, penanggungjawab serta pengelolaan tetap dipegang oleh Pihak Pertama
selaku Kepala Pekon.
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Contoh, .................. 20.....


Kepala Pekon Contoh

TENANG