ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn.Z..DENGAN.......

DI RUANG .lantai V utara/3... RS
Fatmawati....................

I. PENGKAJIAN
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn.Z Tanggal Masuk RS : 30 juli 2020

Umur : 32 Tahun Diagnosa Medis : sirosis
hepatis
Jenis Kelamin : laki-laki Sumber Informasi :klien,
keluarga dan
status rekam
medik
Alamat klien : kelapa dua tangerang Tanggal Pengkajian : 31 juli 2020
Status Perkawinan :belum menikah Ruang : lantai V
utara/3
Agama : islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi (PJ) : Tn.A............
Suku : betawi Nama PJ : Anira
salsadila.......
Pendidikan : SMA Pekerjaan PJ : pegawai
swasta……………
Pekerjaan : pegawai swasta Alamat PJ : kelapa dua
tangerang……
………………
Telp PJ :
08223777014
……………………

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS
Klien mengatakan nyeri di bagian kuadran kanan atas dan di belakang tengah
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Masuk dari: 30 juli 2020...................... sendiri/ dibawa keluarga/ orang lain.
- Alat yang digunakan saat masuk : kursi roda……………………………………………......……………………

C. RIWAYAT KESEHATAN

1
1. Keluhan Utama saat pengkajian : ( Keluhan yang dirasakan klien berupa data subjektif
yang paling prioritas /penting dan segera)
Klien mengatakan nyeri di daerah perut kanan atas dan di belakang tengah, skala nyeri berat 8(8-
10), klien merasa mual, tidak selera makan, perut terasa begah, makanan habis ½ porsi, dan mudah
lelah………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke RS fatmawati pada tanggal 30 juli 2020 pada pukul 11.00 wib dengan keluhan nyeri
didaerah perut kanan atas dan dibelakang tengah dengan skala nyeri 8(8-10) pada saat dikaji pada
tanggal 31 juli 2020 klien masih mengeluh nyeri yang sama klien mengatakan nyeri nya akan
berkurang jika klien meminum obat pereda nyeri dan akan bertambah jika tidak meminum
obat………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : tidak
pernah………………
- Imunisasi : pernah…………………………………………
- Kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah………………………………………………………………
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : tidak pernah……………………………
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : tidak ada
alergi…………………………………………

2
 - Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :
Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)
Paracetamol 500 mg 2x sehari

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita : klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal
seperti ini …................
Orang Tua : tidak pernah ……………………
Saudara kandung :t i d a k p e r n a h ……………………
Anggota keluarga lain : tidak pernah……………………
Penyakit yang sedang diderita : tidak ada……………………
Orang tua : tidak pernah..........
Saudara kandung : tidak pernah……………………
Anggota keluarga lain : tidak pernah……………………
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter: tidak ada…………………
Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

GENOGRAM 3 Generasi

3
 ? 71 ?

? ?

42 33

35 39 ? ?

14 10

Ket := Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Meninggal

? = Tidak diketahui

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan
= Garis Serumah

G1 : Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia.

G2 : Ibu klien masih ada dan Ayah klien meninggal karena faktor usia.
G3 : Klien anak ke-2 dari 3 bersaudara dan klien tinggal bersama suami dan 2 anaknya
4
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )
1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN
• Persepsi terhadap penyakit : klien selalu berdoa akan kesembuhannya ................. ,
• Arti sehat dan sakit bagi pasien: arti sehat bagi klien itu sangat penting dan arti sakit bagi
klien itu merupakan suatu hal cobaan dari yang maha
kuasa……………………………………………………………………………………
• Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini: sangat
bagus………………………………………………………………
• Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi :
Perlindungan untuk klien saat ini adalah kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
• Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan: belum pernah
……………………………………………………………………………………………………………………………
• Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) :26 juli 2020 ( ) Pipa ( ) Cerutu (
)
<1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun :
Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari
/minggu /bulanObat lain : ( ) Tidak ( ) Ya
Jenis : Penggunaan :
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak ada
…………………………………………………
Reaksi : tidak ada ……………………………………………………………………………………
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : t i d a k
a d a ………………………………………………………………

5
2. POLA NUTRISI / METABOLISME
Kebiasaan jumlah makanan : ¼ porsi makan………………………………………………………
Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : ………………………………………………………………………………
Di RS : Jenis = sayuran Jumlah = 1
Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan :
Porsi yan g dihabiskan sebelumnya ¼ porsi makan dengan lauk pauk ikan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kepuasan akan berat badan : tidak ada……………………………………..……………………………………
Persepsi akan kebutuhan metabolik : tidak
ada..................................................……………………………………………………………………………………
Faktor pencernaan : nafsu makan__ tidak baik__, ketidaknyamanan__ tidak nyaman karena
sakit__, rasa dan bau__ hambar__; gigi caries_ baik_, mukosa__ mulut baik , mual atau
muntah kadang-kadang , pembatasanmakanan ada__, alergi makanan
tidak ada
Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) :
Diet/Suplemen Khusus :tidak pernah___Diit rendah lemak_ ada
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap ( ) tidak ada ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
TB ..164 cm.................... ...................... BB saat ini: ..57 kg.................... IMT ..57,6-
70.4.................... ............
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( ️ )Ada kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : Atas ( Parsial Lengkap) Bawah ( Parsial Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam( ) Kering () Keringat Berlebihan ( saat sesak )
Gambaran diet pasien dalam sehari: tidak ada…………………………………………………………………
Makan pagi : …bubur………………………………………………………………………………………………………
Makan malam : …sayuran…………………………………………………………………………………………………
Makan malam : sayuran…………………………………………………………………………………………………
Pantangan/Alergi : tidak ada………………………………………………………………………………………

3. POLA ELIMINASI
- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 5-6 x/hr, jumlah (cc),1150/24cc
Warna__ kuning jernih_, bau__ khas urine__, nyeri/disuria ( ) nokturia
( ) hematuria ( )
kemampuan mengontrol BAK, lancar , Inkontinensia uri Tidak Ya
Total 2x Siang Hari 1x Malam Hari 1x Kadang-kadang Kesulitan
menahan berkemih /retensi ( ) Kesulitan mencapai toilet ( )
Alat bantu ( ) Kateterisasi intermitten Kateter indwelling
Kateter Eksternal Jenis implantasi penis
Perubahan Lain-lain : tidak
a d a …………………………………………………...
Balance cairan : tidak
6
 ada..........................................................................................................
- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi,1__x sehari jumlah 24__(cc),
warna, coklat , bau, khas feses__,nyeri, tidak ada Incontinensia
alvi/.kemampuan mengontrol BAB, lancar , adanya
perubahan lain ( ) Tgl defekasiterakhir Konstipasi (
), Diare ( ) penggunaan obat pencahar.( ) Ostomi ( ) Jenis
Alat karakteristik stoma.
- Keyakinan budaya dan kesehatan : baik
- Kemampuan perawatan diri : baik

7
 - Kebersihan diri :
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi :
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat) :
Mual muntah ( ), bentuk simetris ( ), asites ( ), nyeri tekan ( ),
tanda murfhi ( ), pembesaran hati atau limfe( ), Bising usus : 8 x/menit

Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Inspeksi: setelah di infeksi abdomen klien asites...................... ...................... .........
...................................................................................................................................
Palpasi: setelah di palpasi abdomen klien terasa kembung, nyeri tekan di rasakan pada
kuadran kanas terdapat pembesaran hepar/hepar teraba...................... ......................
...................... ...................... ......................
...................... ....................................................................................................................
Perkusi: setelah di perkusi abdomen klien dullness pada daerah kanan atas timpani pada
kuadran yang
lain............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Auskultasi: setelah di auskultasi abdomen klien peristaltik (+) bising usus
8x/menit......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Endokrin
Perbesaran kelenjar tiroid ( tidak)
Luka gangrene (tidak ada)
Kondisi luka ( tidak ada)..................... ...................... ...................... ......................
...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

• Aktivitas kehidupan sehari-hari : cukup baik…………………………………………………………………
• Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : tidak pernah………………………………………
• Aktivitas menyenangkan : cukup banyak…………………………………………………………………………..
• Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : baik…………………………………………………………………………
• Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
Penggunaan alat bantu : tidak memakai alat
bantu………………………………………………………………………………………………………

• Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) :

Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
TD :100/70 mmHg, N : 22 x/menit; irama: ..vesikuler...........; kekuatan:
.........100-200Hz............
S:36.3 ˚C, ️CRT ️: 4 detik, JVP cmH20
Inspeksi: bentuk simetris antara bagian kanan dan kiri.................... ......................
...................... ...................... .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
8
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi: ....normal.................. ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ....................................................................................................................
Perkusi: suara paru dan suara jantung
lupdup.........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Auskultasi: bunyi jantung s1,s2,s3 ireguler
..................................................................................................................
..........................................................................................................................................

9
 Sistem Respirasi (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)::
Jalan nafas.. normal .................. , RR : 22 x/menit,
Inspeksi: bentuk simetris antara lubang hidung kanan dan kiri.................... ......................
...................... ...................... .............................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi: pergerakannya simetris sesuai dengan siklus pernafasan klien ..................
...................... ...................... ...................... ......................
...................... ....................................................................................................................
Perkusi: normal
........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Auskultasi: suara nafas yang normal( whezzing), tidak ada keluhan
......................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):

Tonus otot: ......................... Menggunakan alat bantu: tidak…… Tidak ada ……….
Kruk ........... walker ....... tongkat ️………. Belat/Mitela ……….. Kursi ️Roda……
Kekuatan Otot : 2

Keluhan saat beraktivitas: ...................................................................................................

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll):

...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

• Kemampuan Perawatan Diri :

Aspek dinilai Score
0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah

10
 Berjalan
Menaiki Tangga

11
 Score
Aspek dinilai
0 1 2 3 4
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah
Total
Keterangan

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 6 jam Jam/malam. Tidur
siang ( )Tidur sore ( ). Merasa segar setelah tidur : () Ya ( ) Tidak
- Jam tidur 09.00 .dan bangun 03.00, ritual menjelang tidur, tidak ada , lingkungan
tidur, bersih dan nyaman, tingkat kesegaran setelah tidur compos mentis
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll)
- Jadwal istirahat dan relaksasi normal
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)……
- Data pemeriksaan fisik (lesu ada, kantung mata _sedikit menurun , mengantuk
ada )
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada ( )Terbangun ( ) Terbangun
dini( ) Insomnia ( )Mimpi buruk ....... Lain – lain :

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

- Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk (
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: ( )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : ( ) Indonesia () Daerah Lain –
lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik (
)
- Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain :
.
- Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan
kiri) ( ) Tuli (kanan Kiri Alat bantu dengar
Tinitus
12
- Penglihatan : ( ) Dalam batas Normal ( ) Kacamata (
) Lensa kontak ( )Kerusakan Kanan _Kiri Buta
Kanan kiri
- Vertigo :
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada () Akut ( ) Kronik ( )
- Pencetus nyeri: .........................................
- Quality/ kualitas nyeri: ...Berat...........................

13
 - Regio nyeri: di bagian kuadran atas.............................................
- Skala nyeri: 8 (1-10)..............................................
- Time/ waktu nyeri: mendadak/tidak nentu..................................
- Penalaksanaan nyeri : mengurangi rasa nyeri
- Keyakinan budaya terhadap nyeri……Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan
pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi nyeri :
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)
Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : 15( E:4, M:6, V: 5) ,
tremor , orientasi ,tingkah laku , kekuatan menggenggam normal ,
pegerakan ekstremitas normal ,riwayat kejang tidak ada

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : pegawai swasta .
- Status Pekerjaan : Bekerja ( ) Tidak bekerja ( )
- Ketidakmampuan Jangka Pendek ( tidak ada)
- Ketidakmampuan jangka panjang (tidak ada)
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( ) Tidak Ada ( ) Pasangan ( )
Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan ( )
lain-lain : ......................
- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : .tidak ada
masalah..................... .............
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : klien berhubungan baik dengan orang
lain........................................................................................................................................
- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : klien merasa puas.................... .........
- Efek terhadap status kesehatan : baik..................... ...................... .............................
- Struktur dan dkungan keluarga : baik.................... ...................... ...................... ......
- Proses pengambilan keputusan keluarga : cukup baik..................... ...................... ..
- Pola membersarkan anak : klien belum menikah..................... ...................... .......
- Orang terdekat dengan klien : orang tua dan adik klien..................... .....................
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : .................... ...................... ......

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : tidak ada
- Masalah menstruasi : tidak ada .
- Pap Smear Terakhir : tidak ada .
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan
- Lain-lain : ...................... ...................... ...................... ......................
- Jumlah anak, . ....tidak ada...... jumlah suami/istri : ..belum menikah....
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi tidak
pernah……………………
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi…tidak
pernah………………….
14
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)…tidak
ada…………..

15
9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES
- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : nyeri..................
- Tingkat stress yang dirasakan…ringan…….............
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress… ️……........................
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : ...... .............
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress: kurang baik............ .................
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga : kurang baik............... ....
- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan
diri ) : ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : ...................... ......................
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai () Tegang ( ) Lain-lain ………

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image : terganggu, klien merasa kalau dirinya sakit dan membutuhkan
perawatan
- Ideal diri : terganggu, klien mengatakan ingin segera sembuh.
- Harga dir : tidak terganggu, klien tidak merasa minder dengan keadaanya yang
sekarang dan tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya.
- Peran : terganggu, karena klien berperan sebagai kepala punggung keluarganya.
- Identitas diri : tidak terganggu, karena klien mampu mengenali dirinya sendiri.

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : betawi.................... ...................... ......................
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik :
Tidak ada masalah karena suatu budaya/etnik disanah sangat rukun dan
damai...................... ...................... ...................... ...................... ......................
- Tujuan kehidupan bagi pasien : bagi klien tujuan kehidupan sangatlah
penting................... ...................... ...................... ................
- Pentingnya agama/spiritualitas : sangat bermanfaat, banyak sekali manfaat pentingnya
agama dalam pelayanan kesehatan juga........... ...................... ...................... ...............
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : spiritualitas terhadap kesehatan
mental................... ...................... ........
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan : ...................... ...................... ......................
- Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : ( ) Tidak () Ya. Jelaskan ......................
......................
- Pengaruh agama dalam kehidupan : sangat penting. ...................... ......................
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : () Ya ( ) Tidak

16
 PEMERIKSAAN FISIK

❖ Kepala dan leher

Kesimetrisan : simetris antara bahu kiri dan kanan..................... ......................
kebersihan : bersih
Kondisi rambut : kering
Penyebaran : merata
Kelembaban : lembab
Keadaan kepala : tidak ada kelainan...................... ...................... ......................
......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
❖ Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lapang
pandang, ketajaman penglihatan)
Kesimetrisan : simetris antara mata kiri dan kanan
Konjung tiva : anemis
Sclera : putih
Pupil : miosis.
Lapang pandang : normal
Ketajaman : normal terbukti dapat meihat papan nama perawat.....................
...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
❖ Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi pendengaran)
Kesimetrisan : simetris antara telinga kiri dan kanan
Daun telinga : normal
Kebersihan : bersih
Keadaan ; normal tidak ada kelainan
Fungsi pendengaran : baik terbukti klien dapat merespons pertanyaan
perawat.................... ...................... ...................... ...................... ......................
......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
17
❖ Hidung dan sinus
Kesimetrisan : simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
Kebersihan : bersih
Fungsi penciuman : baik terbukti klien dapat membedakan aroma kayu putih dan
parfum..................... ...................... ...................... ...................... ......................
......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
❖ Mulut, lidah, dan tonsil
Bibir
Tekstur : kasar
Warna : merah kehitaman
Kelembaban : lembab
Keadaan bibir : tidak ada kelainan
Gusi
Warna : merah muda
Keadaan ; tidak ada kelainan
Lidah
Warna : merah muda
Kebersihan : bersih
Pergerakan : normal terbukti saat klien sedang makan
Fungsi rasa : normal terbukti saat klien sedang makan
Gigi
Warna : putih
Jumlah : 32
Kebersihan : bersih
Keadaan : tidak ada kelainan
Tonsil
Keadaan : normal...................... ...................... ...................... ......................
...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

18
❖ Payudara dan ketiak
Payudara
Kesimetrisan : simetris antara payudara kiri dan kanan
Ketiak
Kebersihan : bersih
Keadaan ; normal tidak ada kelainan...................... ...................... ......................
...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

19
 ❖ Imunologi
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
❖ Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, dan interpretasi)
tanggal ️30 ️Juli ️2017: ️Hemoglobin ️↓ ️7.8 ️g/dL ️(13.2 ️- 17.3 ️g/dL), ️Hematokrit ️↓ ️27 ️% ️(33 ️- 45 %),
Leukosit ️↓ ️2.7 ️ribu/ul ️(5.0 ️- 10.0 ️ribu/uL), ️Trombosit ️↓ ️55 ️ribu/ul ️(150 ️- 440 ️ribu/uL), ️Eritrosit ️↓ ️
3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 ️fL), ️HER ️↓ ️23.1 ️pg ️(26.0 ️- 34. 0 pg),
KHER ️↓ ️28.7 ️g/dl ️(32.0 ️- 36.0 ️g/dL), ️RDW ️↑ ️17.8 ️% ️(11.5 - 14.5 %). Pemeriksaan Rontgen thorax
tanggal 30 Juli 2017 kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal
29 Juli 2017 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. ..................... ......................
...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
❖ Pengobatan (nama, dosis, rute)
Terapi obat tanggal 30 juli 2020 : ciprofloxacin 2x400 mg ( jam 06.00 dan jam 18.00), via drip,
cefotaxime 3x1 gr ( jam 10.00, jam 18.00, dan 21.00) via IV, omeprazole 2x40 mg ( jam 10.00 dan
jam 18.00) via IV, sukralfat 2x500 mg ( jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, paracetamol 2x500 mg (
jam 10.00 dan 18.00) via oral, kalium klorida (KSR) 2x10 mg ( jam 10.00 danm jam 18.00) via
opral, laktulat 2x60 ml ( jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, vit K 2x10 mg ( jm 06.00 dan jam
18.00) via drip,. Tanggal 31 juli 2020 : furosemide 1x40 mg = dokumentasi keperawatan = 18 (jam
10.00) via oral , spironolakton 1x100 mg ( jam 10.00) via oral...................................................

❖ Perencanaan pulang

Tanggal informasi didapatkan : 3 agustus

2020…………………………………………………….
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 2 agustus
2020………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : keluarga
klien………………………………………….
Keuangan : ………………………………………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: ️………………………………………………………………………………….
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makanan ️:………………………
Tranfortasi :………………………............
Ambulasi ;………………………….........
Obat/terapi IV :…………………………...
Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :………………………………………..
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :………………………………………..

20
❖ Kesimpulan Keadaan Pasien
Keadaan klien saat ini mulai cukup membaik karena klien sering berdoa akan
kesembuhannya dan tidak pernah telat untuk meminum obat dan
beristirahat...................... ...................... ...................... ...................... ......................
......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................
...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ......................

21
 ❖ Analisa Data

Data Intrepretasi Data Dan Masalah Keperawatan

Kemungkinan Penyebab
DS : - klien mengatakan nyeri Gangguan fungsi metabolik Nyeri kronis
P : berubah posisi dan
aktivitas sedang seperti
berjalan.
Q : nyeri terasa panas
S : skala 8
T : 30 menit
- Klien
mengatakan
timbulnya nyeri
mendadak
- Klien
mengatakan cara
mengatasinya
dengan tiduran
dan minum obat
paracetamol
2x500 mg

DO: - kesadaran compos

mentis GCS=15,E, 4 M : 6,V :
5
- Keadaan umum :
sedang
- Tanda tanda vital
:
- TD : 100/70
mmhg
- Nadi :
128xlmenit
- RR : 22x/menit
- Skala nyeri 8
- Klien tampak
meringis sambil
memegang
bagian yang
nyeri perut
kanan atas
- Klien mendapat
terapi obat
paracetamol
22
 2x500mg

DS : - klien mengatakan
timbulnya nyeri mendadak.

DO: -skala nyeri berat

- Klien tampak
meringis sambil
memegang
bagian yang
nyeri perut
kanan atas

❖ Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. n y e r i k r o n i s b e r h u b u n g a n d e n g a n
g a n g g u a n f u n g s i m e t a b o l i k .................
2. .................
3. ................

23
II. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

❖ Rencana Keperawatan

Tgl Diagnosa Keperawatan NOC NIC

31/7/ Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Kaji TTV

2o dengan gangguan fungsi keperawatan selama 3x24 - Kaji nyeri klien
metabolik jam peningkatan rasa nyeri - Kolaborasi
teratasi dengan kriterian dengan dokter
berdasarkan NOC yaitu: dalam pemberian
- Tidak nyeri terapi obat
lagi
- Klien tidak
meringis

III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

❖ Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Diagnosis
No Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

1. 31/07/20 Nyeri kronis - Melakukan S: klien mengatakan

berhubungan kunjungan ke timbulnya nyeri
dengan gangguan ruangan pasien mendadak
fungsi metabolik - Mengkaji tanda O: klien tampak
tanda vital meringis sambil
- Menanyakan memegang bagian
intesitas nyeri
perut kanan aatas
(1-10)
- Mengobservasi A: masalah belum
adanya tanda teratasi
tanda nyeri P: intervasi
- Menganjurkan dilanjutkan
pasien teknik
tarik nafas
dalam

24
2 - Menganjurkan S: klien mengatakan
pasien untuk nyeri berkurang
beristirahat
O: klien meringis
- Menganjurkan
dengan skala nyeri 2
pasien teknik
relasasi nafas A: masalah teratasi
dalam
- Mengkaji tanda
tanda vital P: hentikan intervensi
- TD : 100/70
mmhg
- Nadi :
80x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,8
3

25