Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu: Tanda Terima Berkas Pendaftaran

Diunggah oleh

meiryana
2 tayangan2 halaman

Judul Asli

20190617143806-67137 - 4085

Hak Cipta

© © All Rights Reserved

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Laporkan Dokumen Ini

Hak Cipta:

© All Rights Reserved
Tandai sebagai konten tidak pantas
2 tayangan2 halaman

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu: Tanda Terima Berkas Pendaftaran

Judul Asli:

20190617143806-67137 - 4085

Diunggah oleh

meiryana

Hak Cipta:

© All Rights Reserved
Tandai sebagai konten tidak pantas
dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU


Jl. Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Pringsewu
Kode Pos 35373, Telp. (0729) 7330896, Email : dpmptsp.kabpringsewu@gmail.com
PRINGSEWU - LAMPUNG

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Telah diterima berkas permohonan izin sebagai berikut :


1. Nomor Pendaftaran : 0311/D.14/14/VI/2019
2. Sifat izin : Baru
3. Nama jenis Izin : Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
4. Nama Lengkap : dr. Hilda Fitri
5. NIK : 18171114112650001(KTP)
6. NPWP : -
7. Tempat, tanggal lahir : Rao Rao/1 Desember 1965
8. Nomor telepon : 08127939443/08127939443
9. Email : rulyengdo@gmail.com
10 Alamat tempat tinggal : Jl. Pagar Alam No. 19

Adapun persyaratan yang telah dilampirkan adalah sebagai berikut :

1. √ Rekomendasi dari Organisasi Profesi


2. √ Surat Kuasa Pengurusan bermaterai 6000 (jika proses permohonan
dikuasakan)
3. √ Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. √ Scan E-KTP
5. √ Fotokopi NPWP
6. √ Fotocopy Ijazah dilegalisir
7. √ Pas Foto (4 x 6) 3 lembar
8. √ Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan atau Tempat Praktik
9. √ Foto Copy STR yang masih berlaku (dilegalisir)

Pringsewu, 14 Juni 2019


Penerima, Yang Menyerahkan,

( Rika Kartini, S.Sos. ) ( dr. Hilda Fitri )

Catatan :
Tanda terima berkas ini bukan merupakan pengganti dokumen perizinan.
FORMULIR PERMOHONAN
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth.


(SIP) Dokter Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pringsewu
di-
Pringsewu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama Lengkap : dr. Hilda Fitri


NIK : 18171114112650001(KTP)
NPWP : -
Tempat, tanggal lahir : Rao Rao/1 Desember 1965
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : dokter
Alamat tempat tinggal : Jl. Pagar Alam No. 19
Telepon : 08127939443/08127939443
Email : rulyengdo@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :


Sifat izin : Baru
Nama jenis izin : Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Tahun kelulusan : …………………………………………………………………..
Nomor STR : …………………………………………………………………..
Masa berlaku STR sampai : …………………………………………………………………..
Nomor rekomendasi dari OP : …………………………………………………………………..
SIP tempat praktik ke : Pertama / Kedua / Ketiga *)
Nama sarana praktik : …………………………………………………………………..
Alamat tempat praktik : …………………………………………………………………..
Jadwal praktik
a. Hari : …………………………………………………………………..
b. Pukul : …………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


1. Foto copy KTP yang masih berlaku.
2. Foto copy NPWP.
3. Foto copy ijazah yang telah dilegalisir.
4. Copy Asli STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan tempat praktik.
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP), sesuai tempat praktik.
7. Surat rekomendasi OPD terknis.
8. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
9. Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pringsewu, 14 Juni 2019


Pemohon,

Materai
6.000

( dr. Hilda Fitri )

Anda mungkin juga menyukai