LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.H DENGAN

GANGGUAN PERADANGAN PADA KASUS GASTROENTRITIS

DISUSUN OLEH :
 PUTRI DWI AGUSTINA
XI KEPERAWATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN YARSI MATARAM
THN AJARAN 2020/2021
 Laporan Kasus Hepatitis

LAPORAN KASUS

I. Identitas
A. ANAMNESA
Nama              : An. H                      

Alamat    : Panjang Jiwo I/6 Sby

Jenis kelamin    : laki-laki        

 Agama     : Islam

Umur                 : 2 tahun          

MRS         : 27. 05. 2002 jam 07.40

Nama ayah        : Tn SS            

Diagnosa : hepatitis

Sumber    : orang tua klien

Pendidikan ayah        : SMA             

Pendidikan ibu          : SMP

Pekerjaan ayah           : Dagang         

 Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

B. Riwayat Keperawatan

Riwayat Keperawatan Sekarang

1)      Keluhan Utama

Pasien mengungkapkan badan lemas dan nyeri hati

2)      Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengungkapkan badan panas selama 3 hari dengan suhu 40 0C yaitu sejak
tanggal 4 desember 2019 . pada tanggal 7 desember 2019 pasien berobat ke poli RKZ dengan
kelihan badan panas ,badan terasa lemas, sakit kepala dan mual.
 Riwayat Keperawatan Sebelumnya

1)      Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat mimisan pada bulan mei 2019 dan pernah di opname di RSK.
Pasien mempunyai riwayat penyakit HVC , mendapat terapi olysio dan sofobuvir. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu pasien dirumah mengkonsumsi obat
amllodipin

2)      Riwayat alergi

Pasien mengungkapkan tidak memiliki riwayat alergi obat atapun makanan

3)     Riwayat  lingkungan yang mempengaruhi kesehatan

Pasien mengungkapkan di lingkungannya tidak ada yang menderita hepatitis. Pasien

mengungkapkan tidak pernah menggunakan jarum suntik,sikat gigi, maupun barang
kebersihan pribadi secara mandiri.

4)      Riwayat Kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hepatitis

C.     Pemeriksaan Fisik
1)      Sistem pernafasan

Frekuensi RR 18/x menit., napas pendek dan dangkal, bentuk dada simetris   saat
inspirasi , tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan .

2)      Keadaan umum

Pasien agak lemah

3)      Sistem sirkulasi

Suara jantung s1 dan s2 tunggal di midclavicula sinistra ICS 4 sampai 5 , irama jantung
regular,tidak ada sianosis.

4)      Sistem persyarafan

Kesadaran composmentis, pupil kanan isokor dengan diameter 3mm/3mm, pasien

tampak menyeringai, pasien mampu membedakan rasa tajam dan tumpul

5)      Sistem perkemihan

Saat di palpasi kantung kemih terasa lembek

6)      Sistem pencernaan

Musoka kering ,tidak ada sariawan ,abdomen tampak simetris, terasa supel,
tidak ada pembesaran hepar, tidak ada ditensi abdomen, bising usus 12x/menit,nyeri
tekan pada perut kanan atas.

7)      Sistem muskoloskeletal dan integumen

Tidak ada oedom,tidak ada deformitas sendi,terdapat varises di ekstremitas

bawah, tidak ada luka.
D.  Terapie

1] paracetamol 3x500 mg PO

2] olyzio 150 mg PO 1-0-0

3] sofobuvir 400 mg PO 1-0-0

4] tricepin 2 x 1 gr IV

5] indexon 3 x IV

6] infus aminofluid 1000 ml/24jam[14tetes/menit]

II. ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

S:  pasien mengungkapkan nyeri -Virus hepatitis nyeri

ulu hati dan nyeri di pinggang
-peradangan pada sel-sel hati
O:  tensi 110/80 mmhg,nadi
-respons inflamasi local organ
84x/menit , pasien tamoak
hati
menyeringai ,NRS 4, nyeri tekan
pada perut atas . -pengeluaran mediator kimia
[brandikinin,histamin,serotonin
] dari sel yang rusak
Hasil laboratorium
-merangsang ujung saraf nyeri
DL;
-hipotalamus lateral
-leukosit; 19,48x10e3/uL
-cortex cerebri
-SGOT 58 u/L
-nyeri
-SGPT 108 u/L
III. Diagnosa Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan respons inflamasi local organ hati yang di tandai dengan pasien
mengungkapkan nyeri ulu hati , tampak menyeringai,NRS 4, nyeri tekan pada perut kanan
atas.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa ; nyeri berhubungan dengan nyeri inflamasi lokal organ hati yang di tandai dengan
pasien mengungkapkan nyeri ulu hati ,tampak menyeringai ,NRS 4, nyeri tekanan pada perut
kanan atas

Tujuan : Pasien menunjukkan penurunan nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

Kriteria hasil :

o   nyeri berkurang /hilang

o   nadi normal 60-100x/menit,TD normal 110-120/70-90

o   NRS 0-1

Intervensi :

1)     jelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri dan tindakan yang akan dilakukan

2)      berikan pilihan tindakan nyaman , seperti distraksi, relaksasi napas dalam

3)      kolaborasi dengan pasien

4)       identifikasi keluhan verbal nyeri ,lihat lokasi dan intentitas khusus

5)      mengobservasi tanda-tanda vital terutama keluhan pasien dan skala nyeri.

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa EVALUASI
keperawatan

Nyeri Tanggal 10/12/2019

berhubungan
S : pasien mengungkapkan merasa nyeri di ulu hati
dengan respons
inflamasi lokal O :  pasien tampak lemah ,tampak menyeringai, NRS 3 TTV TD; 110/70 mmhg,
organ hati yang nadi 68x/menit
di tandai
dengan pasien     
mengungkapka A :   masalah teratasi sebagian
n nyeri ulu hati,
tampak P  :    intervensi 1 dihentikan dan intervensi 2,3,4,5 dilanjutkan
menyeringai
,NRS 4,nyeri   
tekan pada
perut kanan
atas

Tanggal 11/12/2019

S; pasien mengungkapkan kadang masih nyeri di ulu hati

O; pasien tampak lemah ,tampak menyeringai, NRS 2, TTV HD; 110/80

mmhg ,nadi 76x/menit

A; masalah teratasi sebagian.

P; intervensi 2,3,4,5 dilanjutkan

Tanggal 12/12/2019

S; pasien sudah mengungkapkan tidak ada nyeri

O; pasien tidak lemah,wajah rileks,NRS 1,TTV HD; 110/70 mmhg,nadi 80x/

menit,pasien rencana KRS

A; masalah teratasi sebagian

P; interventasi dihentikan,mempersiapkan pasien KRS.