Anda di halaman 1dari 1

BERITA

ACARA

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada Pemilih (Model C.
Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan
suara di:

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor .. …….......... ……

Desa/Kelurahan *) : .. …............ …….…........

Kecamatan : .. …............ …….…........

Kabupaten/Kota *) : .. …............ …….…........

Provinsi : .. …............ …….…........

Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : …......… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar

3. Tidak dikenal : ……………………… lembar

4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar

5. Lain-lain : ……………………… lembar

…………………….., ……………………. .........

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KPPS PPS

……………………………………… ………………………………………

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Berita Acara Pengembalian C.Pemberitahuan-KWK dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK bersama-sama
hasil penghitungan suara di TPS.

Anda mungkin juga menyukai