Ispa
Ispa
2. Epidemiologi
Salah satu penyakit yang diderita oleh masyarakat terutama adalah ISPA
(Infeksi Saluran Pernapasan Akut) yaitu meliputi infeksi akut saluran
pernapasan bagian atas dan infeksi akut saluran pernapasan bagian bawah.
ISPA adalah suatu penyakit yang terbanyak diderita oleh anak- anak, baik
dinegara berkembang maupun dinegara maju dan sudah mampu. Penyakit-
penyakit saluran pernapasan pada masa bayi dan anak-anak dapat pula
memberi kecacatan sampai pada masa dewasa dimana ditemukan adanya
hubungan dengan terjadinya Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
ISPA masih merupakan masalah kesehatan yang penting karena
menyebabkan kematian bayi dan balita yang cukup tinggi yaitu kira-kira 1 dari
4 kematian yang terjadi. Setiap anak diperkirakan mengalami 3-6 episode
ISPA setiap tahunnya. 40 %-60 % dari kunjungan di Puskesmas adalah oleh
penyakit ISPA. Dari seluruh kematian yang disebabkan oleh ISPA mencakup
20 %-30 %. Kematian yang terbesar umumnya adalah karena Ispa dan pada
bayi berumur kurang dari 2 bulan.
Hingga saat ini angka mortalitas ISPA yang berat masih sangat tinggi.
Kematian seringkali disebabkan karena penderita datang untuk berobat dalam
keadaan berat dan sering disertai penyulit-penyulit dan kurang gizi. Data
1
morbiditas penyakit Ispa di Indonesia per tahun berkisar antara 10-20% dari
populasi balita. Hal ini didukung oleh data penelitian dilapangan (Kecamatan
Kediri, NTB adalah 17,8 %; Kabupaten Indramayu adalah 9,8 %). Bila kita
mengambil angka morbiditas 10 % pertahun, ini berarti setiap tahun jumlah
penderita Ispa di Indonesia berkisar 2,3 juta .Penderita yang dilaporkan baik
dari rumah sakit maupun dari Puskesmas pada tahun 1991 hanya berjumlah
98.271. Diperkirakan bahwa separuh dari penderita Ispa didapat pada
kelompok umur 0-6 bulan.
4. Patofisiologis
Sebagian besar ispa didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh
mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai
paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan
2
juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Virus tersebut dapat
menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan Pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap
mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen
menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan
organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau
bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran
droplet di udara.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons
inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi
leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan
eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto
toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan
dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal
ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang
terjadi pada bronkiolitis.
3
WOC ISPA
Mengaktifkan Menghasilkan
complement eksudat
4
Lanjutan WOC ISPA
Menghasilkan
eksudat
Hikpoksemia
Intoleransi
aktivitas
5
5. Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
a. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
b. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
c. Bukan Pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.
Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan Ispa
(Depkes RI, 1992)
6. Manifestasi Klinis
Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam,
adanya obstruksi hisung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu
saluran pernafasan, gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau
minum (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 451).
Pada umumnya suatu penyakit saluran pernapasan dimulai dengan
keluhan-keluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit
mungkin gejala-gejala menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh
dalam keadaan kegagalan pernapasan.
Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan
tanda-tanda laboratoris.
a. Tanda-tanda klinis
Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas
lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak.
b. Tanda-tanda laboratoris
Hypoxemia,
6
Hypercapnia
Acydosis (metabolik dan atau respiratorik)
8. Diagnosis Banding
Penyakit infeksi saluran pernafasan ini mempunyai beberapa diagnosis
banding yaitu difteri, mononukleosis infeksiosa dan agranulositosis yang
semua penyakit diatas memiliki manifestasi klinis nyeri tenggorokan dan
terbentuknya membrana. Mereka masing-masing dibedakan melalui biakan
kultur melalui swab, hitungan darah dan test Paul-bunnell. Pada infeksi yang
disebabkan oleh streptokokus manifestasi lain yang muncul adalah nyeri
abdomen akuta yang sering disertai dengan muntah (Pincus Catzel & Ian
Roberts; 1990; 454).
7
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan Utama : Batuk dan flu
b. Keluhan Saat ini
- Pasien mengeluh batuk-batuk disertai flu
- Pasien mengeluh sesak napas
- Pasien mengeluh nyeri pada dada saat batuk berulang
- Pasien mengeluh demam
- Pasien mengeluh lemah dan merasa lelah
- Pasien mengeluh tidak nafsu makan
Aktivitas Sehari-hari
a. Aktivitas/istirahat
- Kelelahan umum dan kelemahan.
- Nafas pendek saat beraktivitas
- Kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari
- Takhikardi, tachipnoe, / dispnoe pada kerja.
- Kelelahan otot, nyeri dan sesak (pada tahap lanjut).
b. Integritas Ego
- Perasaan tak berdaya
- Menyangkal (khususnya selama tahap dini).
- Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.
c. Makanan/cairan
- Anorexia
- Tidak dapat mencerna makanan.
- mual muntah
d. Nyeri/kenyamanan.
- Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
- Berhati-hati pada area yang sakit.
- Perilaku distraksi, gelisah.
e. Keamanan.
- Demam rendah atau sakit panas akut.
8
f. Interaksi sosial.
- Perubahan pola biasa dalam tangguang jaawab / perubahan kapasitas
fisik untuk melaksankan peran.
g. Penyuluhan/pembelajaran.
- Ketidakmampuan umum / status kesehatan buruk.
- Tidak berpartisipasi dalam therapy.
Pengkajian vital sign
Suhu: peningkatan suhu
Nadi : Takikardi
RR : Takipnea
Pengukuran berat badan: terjadi penurunan berat badan
9
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, peningkatan produksi sputum ditandai dengan:
Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan
Bunyi nafas tak normal
Dispnea, sianosis
Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.
Jalan nafas efektif dengan kriteria:
Batuk efektif
Nafas normal
Bunyi nafas bersih
Intervensi:
1) Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
Rasional : takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris
sering terjadi karena ketidaknyamanan.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi
nafas
Rasional: penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan
cairan.
3) Ajarkan teknik batuk efektif
Rasional : batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk
mempertahankan jalan nafas paten.
4) Penghisapan sesuai indikasi
Rasional: merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik
pada faktor yang tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau
penurunan tingkat kesadaran.
5) Berikan cairan sedikitnya
Rasional: cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan
sekret
6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik,
eks.
Rasional: alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret,
analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
10
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat
menurunkan upaya batuk/menekan pernafasan.
11
Rasional: mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan
metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pe.
12
Sianosis (-)
Irama jantung reguler
Intervensi
1) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas
Rasional: merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan interan.
2) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan
istirahat.
3) Jelaskan perlunya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
4) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi.
5) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
e. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap
ditandai dengan:
Nyeri dada
Sakit kepala
Gelisah
Nyeri dapat teratasi dengan:
- Nyeri dada (-)
- Sakit kepala (-)
- Gelisah (-)
Intervensi:
1) Kaji lokasi dan karakteristik nyeri.
Rasional: nyeri dada biasanya ada dalam seberapa derajat pada Ispa, juga
dapat timbul karena Ispa seperti perikarditis dan endokarditis.
2) Pantau tanda vital
Rasional: Perubahan FC jantung/TD menu bawa Pc mengalami nyeri,
khusus bila alasan lain tanda perubahan tanda vital telah terlihat.
13
3) Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, perubahan posisi, musik
tenang/berbincangan.
Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesik.
4) Ajarkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode
batuk.
Rasional: alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara
meningkat keefektifan upaya batuk.
5) Kolaborasi
Berikan analgesik dan antitusik sesuai indikasi
Rasional: obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau
menurunkan mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum.
14
g. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebihan, demam, berkeringat banyak, nafas mulut, penurunan masukan
oral.
Kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria: Pasien menunjukkan
keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat
misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.
Intervensi:
1) Kaji perubahan tanda vital contoh peningkatan suhu demam memanjang,
takikardia.
Rasional: peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkat laju
metabolik dan kehilangan cairan untuk evaporasi.
2) Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah)
Rasional: indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun
membran mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan O2
tambahan.
3) Catat laporan mual/muntah
Rasional: adanya gejala ini menurunkan masukan oral
4) Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung
keseimbangan cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi.
Rasional: memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan
keseluruhan penggantian.
5) Tekankan cairan sedikit 2400 mL/hari atau sesuai kondisi individual
Rasional: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan risiko dehidrasi.
6) Kolaborasi
Beri obat indikasi misalnya antipiretik, antimitik.
Rasional: berguna menurunkan kehilangan cairan
Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan
Rasional: pada adanya penurunan masukan banyak kehilangan
penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan
15
h. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai
dengan pasien banyak bertanya dan meminta informasi tentang penyakit dan
pengobatannya
Intervensi :
1) Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi
Rasional : meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan penting
menghubungkannya dengan program pengobatan
2) Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan,
dan harapan kesembuhan. Identifikasi perawatan diri dan
kebutuhan/sumber pemeliharaan rumah.
Rasional : informasi dapat meningkatkan koping dan membantu
menurunkan ansietas dan masalah berlebihan. Gejala pernafasan mungkin
lambat untuk membaik, dan kelemahan dan kelelahan dapat menetap
selama periode yang panjang. Faktor ini dapat berhubungan dengan
depresi dan kebutuhan untuk berbagi bentuk dukungan dan bantuan.
3) Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.
Rasional : Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk
mengasimilasi informasi/mengikuti program medik.
4) Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/latihan pernafasan
Rasional : selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien berisiko besar
untuk kambuh dari Ispa.
5) Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotika selama periode yang
dianjurkan.
Rasional : penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan iritasi mukosa
bronkus, dan menghambat makrofag alveolar, mempengaruhi pertahanan
alami tubuh melawan infeksi.
6) Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan,
misalnya istirahat dan aktivitas seimbang, diet baik, menghindari
kerumunan selama musim pilek/flu dan orang yang mengalami infeksi
saluran pernafasan atas.
Rasional : meningkatkan pertahanan alamiah/imunitas, membatasi terpajan
pada patogen.
16
7) Tekankan pentingnya mealanjutkan evaluasi medik dan vaksin/imunisasi
dengan tepat.
Rasional : dapat mencegah kambuhnya Ispa dan/atau komplikasi yang
berhubungan.
8) Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan pelaporan oemberi perawatan
kesehatan, misalnya peningkatan dispnea, nyeri dada, kelemahan
memanjang, kehilangan berat badan, demam/menggigil, menetapnya batuk
produktif, perubahan mental.
Rasional : upaya evaluasi dan intervensi tepat waktu dapat
mencegah/meminimalkan komplikasi.
4. IMPLEMENTASI
Melaksanakan intervensi yang telah dibuat
5. EVALUASI
Hari/
No.
Tgl/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Dx
Jam
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas - S : Pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan inflamasi sesak nafas lagi
trachea bronchial, pembentukan - O : Frekuensi pernapasan normal
edema, peningkatan produksi sputum. ( 16-20 kali permenit), pola
pernafasan teratur, dispnea -,
sianosis -, bunyi nafas normal
(wheezing -, krakels -, ronchii -),
batuk efektif.
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
2. Gangguan pertukaran gas -S :Pasien mengatakan sudah tidak
berhubungan dengan gangguan mudah lelah dan tidak sesak napas
kapasitas pembawa oksigen darah. -O : Saturasi oksigen 95-97 %,
Tekanan darah normal yaitu
110/60-140/90mmHg, Nadi normal
(60-100 kali permenit), Frekuensi
pernapasan normal (16-20 kali
17
permenit), pola pernafasan teratur,
dispnea -, sianosis -, bunyi nafas
normal (wheezing -, krakels -,
ronchii -)
edema -, Tidak gelisah
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
3. Risiko infeksi (penyebaran) - S : -
berhubungan dengan -O : kemerahan -, suhu tuhuh dalam
ketidakadekuatan pertahanan rentang normal 36,8 – 37,2 oC, pus
sekunder (adanya infeksi penekanan -, waktu penyembuhan cepat.
imun), penyakit kronis, malnutrisi. - A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan - S : pasien sudah merasa tidak
dengan ketidakseimbangan antara begitu lemas
suplai dan kebutuhan oksigen. - O : Nadi normal (60-100 kali
permenit), Frekuensi pernapasan
normal (16-20 kali permenit),
pola pernafasan teratur, dispnea -,
sianosis -
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
5. Nyeri akut berhubungan dengan - S :Pasien mengatakan nyeri
inflamasi parenkim paru, batuk berkurang, skala nyeri 1 (0-10)
menetap. - O :Pasien tidak tampak meringis
kesakitan, sakit kepala -, gelisah -
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
6. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan - S : -
berhubungan dengan peningkatan - O : Pasien menunjukkan
kebutuhan metabolik sekunder peningkatan nafsu makan, Pasien
terhadap demam dan proses infeksi. mempertahankan meningkat BB
- A : Tujuan tercapai.
- P : Pertahankan kondisi pasien.
18
7. Risiko kekurangan volume cairan S : -
berhubungan dengan kehilangan - O : Pasien menunjukkan
cairan berlebihan, penurunan keseimbangan cairan : membran
masukan oral. mukosa lembab, turgor kulit baik (<
2 detik), tanda vital stabil (TD 100-
140/60-90 mmHg, RR 16-20 x per
menit, N 60-100 x per menit, Suhu
36,8-37,2oC)
- A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi pasien.
8. Defisiensi pengetahuan berhubungan S : Pasien mengatakan lebih paham
dengan kurang informasi ditandai tentang penyakit dan akan
dengan pasien banyak bertanya dan mematuhi pengobatan yang
meminta informasi tentang penyakit dianjurkan.
dan pengobatannya - O : Pasien mengangguk tanda
mengerti dan tidak banyak bertanya
lagi
- A : Tujuan tercapai.
P : Pertahankan kondisi pasien.
19
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall.1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6. Alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC
Catzel, Pincus & Ian robets. (1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa oleh
Dr. yohanes gunawan. Jakarta: EGC.
DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I
Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika
Price, Sylvia Andeson. 2005. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6, . Jakarta: EGC
Sudoyo,W. Aru dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
Suta, IB. 2005. Ispa Komunitas Diagnostik dan Pengobatan.
Whalley & wong. (1991). Nursing Care of Infant and Children Volume II book 1.
USA: CV. Mosby-Year book. Inc
Yu. H.Y. Victor & Hans E. Monintja. (1997). Beberapa Masalah Perawatan Intensif
Neonatus. Jakarta: Balai penerbit FKUI.
20