ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TINGKAT III MANADO

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 2337 Suku/Bangsa : Indonesia
Nama Lengkap : Tn. A Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SMA
Tgl. Lahir/Umur : 15 Mei 1971 / 50 Th Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Alamat : Politeknik
Datang di IRD tgl. : 14 Juli 2021 Jam : 07:30 WITA
Cara datang □ Jalan Kaki □ Kursi Roda □ Brankart □ Lainnya.........
Transport ke IRD □ Ambulance □ Mobil Pribadi □ Kendaraan umum □ Lainnya.........
Keadaan Pra Hospital ( jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS )
Kesadaran □A □V □ P □ U
Tanda vital TD : 130 mmHg RR : 22 x/menit
N : 70 x/menit Suhu : 36,5 oC/(axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
□ CPR □ Infus ........... □ Kateter Urine □ ETT □ Penjahitan
□ O2....... lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai □ Obat-obatan
□ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □ Lainnya .........
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri dada
Mekanisme Cedera : Tidak ada

Status Mental : □A □V □ P □ U
Kategori Triage : Kuning
AIRWAY Diagnosis Keperawatan : -
Jalan Nafas : Obstruksi : Suara Nafas : Kriteria Hasil : -
□ Paten □ Partial □ Snoring
□ Tidak Paten □ Lidah □ Gurgling
□ Cairan □ Stridor Intervensi : -
□ Lainnya ..... □ Tidak ada

□ Total
□ Benda padat
□ Lainnya...
Keluhan Lain : -
BREATHING Diagnosis Keperawatan : -

Gerak dada □ Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil : -

Pola Nafas □ Apneu □ Eupneu
□ Dispneu □ Orthopneu
□ bradipneu □ Takipneu
Frek. Nafas □ 20x/menit
Intervensi : -
Irama nafas □ Teratur □ Tidak teratur
Tanda distress □ Retraksi I.Costa □ Tracheal tug
Napas □ Pernapasan
cuping hidung
Bunyi nafas □ Vesikuler □ Wheezing
□ Ronchi □ Lainnya.....
Keluhan lain : -

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan :

Perdarahan □ Ya □ Tidak Keluhan Utama : -

Akral
CRT
Nadi □ Carotis............................. x/menit Intervensi : -
□ Radialis : 115 x/menit
□ Kuat □ Lemah
□ Reguler □ Irreguler
TD : 130/70 mmHg
Kulit/Mukosa □ Normal □ Sianosis
□ Pucat □ Jaundice
Turgor kulit □ Lembab □ Kering
□ Baik □ Kurang
Keluhan lain :-

DISABILITY Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut

Kesadaran : CM Kriteria Hasil : -

Nilai GCS E: 4 V: 6 M: 5 = 15
Pupil □ Isokor □ Anisokor
Resp. Cahaya : +/- Intervensi : -
Diameter : 14 mm

Keluhan lain : -

EXPOSURE Diagnosis Keperawatan : -

Adanya trauma : □ Ya, di........... □ Tidak Kriteria Hasil : -
Deformitas : □ Ya □ Tidak
Adanya : □ Ya, di...... □ Tidak
Jejas/luka : ......................................................... Intervensi : -
Ukuran luka .........................................................
: .........................................................
Kedalaman luka .........................................................
Edema : □ Ya, di........ □ Tidak

Keluhan lain : -

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang :

Gejala : Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri

dada

Alergi : Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan

Medikasi : Riwayat pengobatan pasien pernah

mengkonsumsi obat

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Ada riwayat NSTEMI

sebelumnya

Mkan dan Minum Terakhir : Pasien terakhir makan nasi

dan minum air putih

Tanda Vital :
TD : 130/70 mmHg; N : 115 x/menit; RR :
20 x/menit
Suhu : 36,5 oC (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan :

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih dan tidak terdapat
pembesaran tonsil
Intervensi :
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

Dada :
Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru,ada
penggunaan oto bantu pernapasan

Palpasi : Tidak ada nyeri

Perkusi : Dada kiri sonor,dada kanan redup

Auskultasi : Suara napas teratur dan tidak ada suara napas

tambahan

Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran abdomen

Auskultasi : Peristaltik usus 12x/menit

Perkusi : Terdengar bunyi tympani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Pelvis :
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Ekstrimitas Atas/Bawah :
Inspeksi : Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
Kanan atas pengisisan kapiler <2 detik
Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Punggung :
Inspeksi :
Palpasi :

Neuroligis :
5 5
5 5

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa

sentuhan ringan pada anggota tubuh.

Fungsi motorik :Pasien dapat mengangkat kaki dan

tangannya.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL

Hasil pemeriksaan :
1) Perkabutan parahilar dan paracardial kedua paru
2) Kedua sinus dan diagfragma berselubung disertai
perapical capping pada hemithorax
3) Tulang-tulang intak
4) Jaringan lunak sekitar kesan balik

EKG Irama jantung regular, HR: 125x/m,sinus taki kardi.

 DIAGNOSIS UTAMA : Infark miokard akut ICD :

TERAPI : Jam : Dokter :

NaCI 0,9% 20 tetes/menit
Ranitidine 2.5mg 24 jam
Furosemid 20 mg 12 jam
Clopidogrel 75mg 24 jam
Aspilet 80mg 24 jam

Tanggal dan Jam Pengkajian : 14 Juli 2021/07:45 Tanda Tangan :

Nama Pengkaji : Aldino Arifin

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.A

No. RM :
Tanggal : 14 JULI 2021

Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Rabu 14 1. Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan nyeri
Juli 2021 nyeri hasil: pada area dada seperti di
08:00 P: Beraktifitas tekan
Q: Tertekan P: Beraktifitas
R: Dada Q: Tertekan
S: Skala 4 (sedang) R: Dada
T: Hilang timbul S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul

08:05 2. Menganjurkan posisi yang O: 1. Pasien tampak

nyaman memegang area nyeri
Hasil: Pasien dalam posisi 2.Pasien dalam posisi
semi fowler. semi fowler
3. Pasien mampu
melakukan teknik relaksasi
08:10 3. Mengajarkan teknik non
farmakologis: teknik A: Nyeri akut belum teratasi
relaksasi napas dalam
Hasil: Pasien merasa P: Lanjutkan intervensi
nyaman setelah di ajarkan
teknik relaksasi nafas
Kamis 15
Juli 2021 dalam.
09:00

S: Pasien mengatakan nyeri

09:10 1. Memonitor tekanan darah
dada
dan status pernapasan
TD: 130/70 mmHg
O: 1. TD: 130/70 mmHg
Pernapasan:20x/menit
2. Nadi: 115x/menit
09:15 Suhu:36,5 derajat C
3.Pernapasan: 20x/menit
2. Mengevaluasi adanya
4.Suhu: 36,5 derajat C
nyeri dada
5.Kesan EKG irama
Hasil: Pasien mengatakan
jantung regular,HR:
nyeri dada.
125x/menit,sinus tachycardia
3. Memonitor status
kardiovaskuler
A: Penurunan curah jantung
Hasil: Kesan EKG Irama
belum teratasi
jantung regular,
HR:125x/menit,sinus
tachycardia.
P: Lanjutkan intervensi
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal :

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Rabu,14 Nyeri akut berhubungan dengan nyeri S: Pasien mengatakan nyeri pada area dada
Juli 2021 kepala seperti di tekan
08:00 P: Beraktifitas
Q: Tertekan
R: Dada
S: Skala 4 (sedang)
T: Hilang timbul

08:05 O: 1. Pasien tampak memegang area nyeri

2.Pasien dalam posisi semi fowler
3. Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi

08:10 A: Nyeri akut belum teratasi

08:15 P: Lanjutkan intervensi

Kamis 15 Penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan nyeri dada

Juli 2021 berhubungan dengan perubahan
09:00 kontraktilitas miokard O: 1. TD: 130/70 mmHg
2. Nadi: 115x/menit
3.Pernapasan: 20x/menit
4.Suhu: 36,5 derajat C
5.Kesan EKG irama jantung regular,HR:
125x/menit,sinus tachycardia

09:10 A: Penurunan curah jantung belum teratasi

09:15 P: Lanjutkan intervensi

Jam Keluar IRD : 10:00
Tindak Lanjut Pasien :
□ KRS □ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke ........ □ Lain-lain .......