SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

FASE TRANSISI

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini : 

Nama : Eko Urip Fibrianto

NIM  : 2030912310044

Alamat  : Jl. Veteran Gg. Kenari No. 64, Kec. Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin

Prodi  : Profesi Dokter

Fakultas  : Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat

Dengan ini menyatakan bahwa; 

1. Saya sudah di vaksinasi СOVID-19 lengkap yang dibuktikan dengan surat keterangan
2. Saya menyadari segala risiko, termasuk risiko kesehatan dan keuangan yang mungkin timbul 
ketika saya masuk kembali dalam proses pendidikan kepaniteraan klinik di FK ULM
pada masa Pandemi СOVID-19 ini.
3. Saya akan mematuhi seluruh protokol kesehatan yang ditetapkan oleh institusi di mana saya
akan berpraktek.
4. Saya akan menjalankan semua kegiatan yang dibebankan kepada saya saat pendidikan
kepaniteraan klinik berlangsung.
5. Saya sanggup menyediakan alat pelindung diri (APD) dan melakukan uji tapis cepat (rapid
test) secara mandiri jika diperlukan dan dipersyaratkan di mana saya akan mengikuti
kegiatan kepaniteraan klinik.
6. Saya tidak akan menuntut institusi saya (FK ULM) jika di kemudian hari selama
proses pendidikan kepaniteraan klinik ini saya tertular COVID-19. 
7. Siap melakukan vaksinasi

Demikian surat pernyataan / informed consent ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
tekanan dari pihak mana pun. Surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk
mengikuti siklus kepaniteraan klinik di RS Pendidikan pada masa pandemi СOVID-19. 

Banjarmasin,
Mengetahui  Yang membuat pernyataan
Orang tua/Suami/Istri)* 

Materai

( Mustakim ) ( Eko Urip Fibrianto )