RUMAH SAKIT IBU & ANAK PENOLAKAN RM

MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati TINDAKAN PEMBIUSAN/SEDASI
TELUK KUANTAN 43

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................... (L/P)* Tgl.Lahir :.......................

Alamat : ..................................................................................................................................
Telepon : ...................................................................
Hubungan dengan Pasien :

Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua

Keluarga : .........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
petugas sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan
PENOLAKAN/PEMBATALAN untuk dilakukan TINDAKAN PEMBIUSAN terhadap:

Nama : ................................................................... (L/P)* Tgl.Lahir :.......................

No. RM : ...................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
Telepon : ...................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan
timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala
akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

Teluk Kuantan,...............................Jam: ...............

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda
Tangan

*) Coret yang tidak perlu