RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO FORMULIR IDENTITAS PASIEN

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
TELUK KUANTAN

No Rekam Medis

NAMA LENGKAP : Tn/Ny/Nn/An/B

TANGGAL LAHIR : Umur:

GOLONGAN DARAH : A B O AB

JENIS KELAMIN : Pria Wanita

AGAMA : Islam Konghucu Hindu Lainnya

Katolik Budha Protestan

PENDIDIKAN : KELUARGA YANG DAPAT DIH

PEKERJAAN : NAMA :

NAMA AYAH : ALAMAT :

NAMA IBU : NO TELP :

NAMA SUAMI/ISTRI :

SUKU BANGSA :

KEYAKINAN&NILAI-NILAI PRIBADI : a
b
c

BAHASA :

POLIKLINIK :

ALAMAT :

NO TELP/HP :

Teluk Kuantan,……………………

Petugas Penerima Pasien Pasien/ Penanggung Jawab

(…………………………………………) (…………………………………………
 RM
TAS PASIEN
01

n/Ny/Nn/An/By

ANG DAPAT DIHUBUNGI:

n,………………………20

nggung Jawab

………………………)