Lampiran 2: Format BA untuk SD/MI

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo TerpaduTelp.(0334)881804 Fax. 890272
Website : www.dindik.lumajangkab.go.id e-mail : pendidikan@lumajang.go.id
KEDUNGJAJANG - LUMAJANG 67358

BERITA ACARA PENYERAHAN KAIN SERAGAM SEKOLAH

Pada hari ini………….Tanggal…………………Bulan…………...........Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

bertempat di.............................................................................., yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Heppy Septevin Gumilang, S.Pd

NIP : 19870904 201101 1 009
Jabatan : PPTK Pada Kegiatan Pengadaan dan Penganggaran Bantuan Sarana dan Prasarana
Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT)
Yang selanjutnya disebut Pihak I (Kesatu)
II. Nama :
Lembaga:
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pihak Kedua telah menerima kain seragam sekolah untuk peserta didik baru tahun ajaran 2021/
2022, sebagaimana berikut:
No. Jenis Jumlah (Potong)
1 Putih atasan SD/MI
2 Merah bawahan SD
3 Hijau bawahan MI
4 Coklat Muda atasan SD/MI
5 Coklat Tua bawahan SD/MI
Ket: Barang yang diterima dalam kondisi baik dan jumlah yang sesuai.

Kain tersebut oleh pihak kedua akan diserahkan kepada Peserta didik Baru dibuktikan dengan
tanda terima penerima kain sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh Dinas Pendidikan.
Apabila terdapat lebih/ kurang dalam pendistribusian, Pihak Kedua melaporkan kepada pihak
Kesatu.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Penerima Barang PPTK

………………………….. HEPPY SEPTEVIN GUMILANG, S.Pd

NIP. 19870904 201101 1 009
Lampiran 3: Format BA untuk SMP/MTs

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo TerpaduTelp.(0334)881804 Fax. 890272
Website : www.dindik.lumajangkab.go.id e-mail : pendidikan@lumajang.go.id
KEDUNGJAJANG - LUMAJANG 67358

BERITA ACARA PENYERAHAN KAIN SERAGAM SEKOLAH

Pada hari ini………….Tanggal…………………Bulan…………...........Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

bertempat di.............................................................................., yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Heppy Septevin Gumilang, S.Pd

NIP : 19870904 201101 1 009
Jabatan : PPTK Pada Kegiatan Pengadaan dan Penganggaran Bantuan Sarana dan Prasarana
Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT)
Yang selanjutnya disebut Pihak I (Kesatu)
II. Nama :
Lembaga:
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pihak Kedua telah menerima kain seragam sekolah untuk peserta didik baru tahun ajaran 2021/
2022, sebagaimana berikut:
No. Jenis Jumlah (Potong)
1 Putih atasan SMP/ MTs
2 Biru bawahan SMP/MTs
3 Coklat Muda atasan SMP/MTs
4 Coklat Tua bawahan SMP/MTs
Ket: Barang yang diterima dalam kondisi baik dan jumlah yang sesuai.

Kain tersebut oleh pihak kedua akan diserahkan kepada Peserta didik Baru dibuktikan dengan
tanda terima penerima kain sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh Dinas Pendidikan.
Apabila terdapat lebih/ kurang dalam pendistribusian, Pihak Kedua melaporkan kepada pihak
Kesatu.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Penerima Barang PPTK

………………………….. HEPPY SEPTEVIN GUMILANG, S.Pd

NIP. 19870904 201101 1 009
Lampiran 4: Format untuk MA

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
Kawasan Wonorejo TerpaduTelp.(0334)881804 Fax. 890272
Website : www.dindik.lumajangkab.go.id e-mail : pendidikan@lumajang.go.id
KEDUNGJAJANG - LUMAJANG 67358

BERITA ACARA PENYERAHAN KAIN SERAGAM SEKOLAH

Pada hari ini………….Tanggal…………………Bulan…………...........Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

bertempat di.............................................................................., yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Heppy Septevin Gumilang, S.Pd

NIP : 19870904 201101 1 009
Jabatan : PPTK Pada Kegiatan Pengadaan dan Penganggaran Bantuan Sarana dan Prasarana
Alamat : Kawasan Wonorejo Terpadu (KWT)
Yang selanjutnya disebut Pihak I (Kesatu)
II. Nama :
Lembaga:
Jabatan :
Yang selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Pihak Kedua telah menerima kain seragam sekolah untuk peserta didik baru tahun ajaran 2021/
2022, sebagaimana berikut:
No. Jenis Jumlah (Potong)
1 Putih atasan MA
2 Abu-abu bawahan MA
3 Coklat Muda atasan MA
4 Coklat Tua bawahan MA
Ket: Barang yang diterima dalam kondisi baik dan jumlah yang sesuai.

Kain tersebut oleh pihak kedua akan diserahkan kepada Peserta didik Baru dibuktikan dengan
tanda terima penerima kain sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh Dinas Pendidikan.
Apabila terdapat lebih/ kurang dalam pendistribusian, Pihak Kedua melaporkan kepada pihak
Kesatu.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Penerima Barang PPTK

………………………….. HEPPY SEPTEVIN GUMILANG, S.Pd

NIP. 19870904 201101 1 009
 KOP LEMBAGA

Daftar Siswa Penerima Kain Seragam

N TANDA TANGAN SISWA/

NAMA SISWA NIK
O ORANG TUA PENERIMA
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.
Dst
12 12.

............................., ...........................2021
Kepala Sekolah
SD/MI/SMP/Mts/MA.....................................

...........................................
NIP. ..................................................