PEMERIKSAAN TOKO OBAT

 Nama Perusahaan : Desa :

Alamat : Kecamatan :
 No. / Tgl. Izin : Kabupaten :
Kotamadya :

I. BAGIAN LUAR :

1. alaman :
! "ece#  
! Kering
! $ain % lain
&. Pem
Pembu
buan
anga
gan
n aair
ir li
limb
mbah
ah
! Disa
Disalu
lur#
r#an
an #e sung
sungai
ai / ssal
alur
uran
an
! Dibuang d
diihalam
aman
an
! '.P.
.P.A.$. sendiri
! $ain %lain
(. Pembuangan 'ampah )bat :
! Dihalaman / T
Teerbu#a

! Tersedia b
baa# ssam
amp
pah
! Ditimbun
! Diba#ar  

II. BAGIAN DALAM

1. "angunan :
! Tetap
! Tida# Tetap
! $ain % lain
&. Pena
Penata
taan
an *
*ua
uang
ng
! Terd
rdap
apat
at peng
pengat
atur
uran
an ru
ruan
anga
gan
n

! Tida
Tida#
# tter
erdap
dapat
at pe
penga
ngatu
tura
ran
n rrua
uanga
ngan
n
! $ain %lain

(. $antai :
! Kedap ai
air da
dan
n bersih
! Tida# Ke
Kedap air  
! *eta# % reta#  
! $ain % lain
+. Dinding :
! Permu#aan alus
! ,udah dibersih#an

-. Penerangan :
! u#up elas / ada
 

! Kura
urang terang / ada
0. ent
ntiilas
asii :
! Terd
rdap
apat
at tem
tempat
pat pe
pert
rtu#a
u#ara
ran
n uda
udara
ra ber
bersi
sih
h
! Tida
da#
# terd
terdap
apat
at p
per
ertu
tu#a
#ara
ran
n ud
udar
araa
! $ain % lain

2. 3udan
udang
g / "aha
"ahan
n:

! Tersusun rapi
! Terda
Terdapat
pat pemisa
pemisahan
han antara
antara baha
bahan
n ccair
air dan padat
padat
! $ain % lain
4. Pe
Peny
nyim
impa
pana
nan
n "aha
"ahan
n:
! Tersusun rapi
! Terda
Terdapat
pat pemisa
pemisahan
han antara
antara baha
bahan
n ccair
air dan bahan
bahan
 padat
! $ain % lain
III. FASILITAS SANITASI

1. Peny
Penyedi
ediaa
aan
n air
air bers
bersih
ih :

! PDA,
! 'PT
! '3
! $ain % lain
&. 5amban :
! Tersedi
edia 6
6
 : 1 % 17 or
oran
ang
g
! Tersedi
edia 6
6
 : 1 % &- or
oran
ang
g
! Tersedi
edia 6
6
 : 1 8 &- or
oran
ang
g
! Tida# Tersedia
(. 9 r i n o i r  
! Ters
rsed
edia
ia 1 uri
urino
noir
ir 1 % (
(7
7oora
rang
ng

! Ters
rsed
edia
ia 1 uri
urino
noir
ir (1 % -7 or
oran
ang
g
! Ters
rsed
edia
ia 1 uri
urino
noir
ir 1 ! 8 -7 o
ora
rang
ng
! Tida# tteersedia
+. "a
"a#
# ccuc
ucii ttan
anga
gan
n:
! Ters
rsedi
ediaa 1 b
ba#
a# cuci
cuci tanga
tangan
n 1% 4 o
ora
rang
ng
! Ters
rsedi
ediaa 1 b
ba#
a# cuci
cuci tanga
tangan
n 1 % 10 or
oran
ang
g
! Ters
rsedi
ediaa 1 b
ba#
a# cuci
cuci tanga
tangan
n 1 % (7 or
oran
ang
g
! Tida# tteersedia
 

IV. KARYAWAN DAN PERLENGKAPAN

1. Ka
Kart
rtu
u Kes
Keseh
ehat
atan
an :
! ,emp
,empun
uny
yai #a
#art
rtu
u #ese
#eseha
hata
tan
n
! Tida
da#
# memp
mempun
uny
yai #ar
#artu
tu #
#es
eseh
ehat
atan
an
! Di
Dise
sedi
dia#
a#an
an per
perle
leng
ng#a
#apa
pan
n #e
#er
raa
! Tida
Tida#
#ddis
ised
edia
ia#a
#an
npper
erle
leng
ng#a
#apan
pan #e
#er
raa

&. Ada Pena

Penangg
nggung
ung 5aa
5aab
b Apote#e
Apote#er/a
r/asis
sisten
ten apote#er 
apote#er 

(. Pema
Pemadam
dam Keba#
Keba#ar
aran
an / P(.K
P(.K :
! Terd
rdap
apat
at alat
alat pe
pema
madam
dam #e
#eba#
ba#ar
aran
an
! Tida
Tida#
# ter
terdap
dapat
at alat
alat pem
pemada
adam
m##eb
eba#a
a#ara
ran
n
! Ters
rsed
edia
ia #e
#ele
leng
ng#a
#apa
pan
n P(.
P(.K.
K.
! Tida
Tida#
# te
ters
rsedi
ediaa #e
#ele
leng
ng#ap
#apan
an P(
P(.K
.K..

Tanggal :
Pemili# Petugas Pemeri#sa;
 

 NIP. NIP..
NIP

,engetahui Kepala Pus#esmas

  NIP.