PT PLN (PERSERO) WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

APDP MATARAM

No. Dokumen
Edisi / Revisi
FORMULIR PENUNJUKAN PENGAWAS Berlaku Efektif
Halaman

FORM : 1.1

SURAT PENUNJUKAN PENGAWAS (Internal)

No. …………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SPP No : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
menugaskan kepada :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai Pengawas Manuver dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Mengawasi pelaksana manuver
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging di panel control serta rambu pengaman/gembok di switch yard
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan system pentanahan
 Menjelaskan bersama Pengawas K3 kepada Pengawas Pekerjaan dan Pelaksana Pekerjaan tentang daerah
aman dan tidak aman untuk dikerjakan

2. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai Pengawas K3 dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Memeriksa kondisi personil sebelum bekerja
 Mengawasi kondisi/tempat-tempat yang berbahaya
 Mengawasi pemasangan dan pelepasan tagging, gembok dan rambu pengaman
 Mengawasi tingkah laku/sikap personil yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
 Mengawasi penggunaan perlengkapan keselamatan kerja

3. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk bertindak sebagai Pengawas Pekerjaan dengan uraian tugas sebagai berikut :
 Memimpin koordinasi rencana pelaksanaan maneuver dengan Pengawas K3 dan Pengawas maneuver
 Memimpin Briefing rencana pelaksanaan pekerjaan dan pembagian tugas Pengawas K3 yang ditutup dengan
doa bersama
 Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan Pentanahan local
 Mengawasi Pemasangan dan Pelepasan tagging, gembok dan rambu pengamanan
 Menjelaskan metode pekerjaan
 Menunjuk personil pelaksana pekerjaan sebagai pelaksana, pengaman instalasi Gardu Induk Listrik untuk
memasang dan melepas tagging, gembok dan rambu pengaman di Switch yard
 Memimpin evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan doa penutup
Dengan penunjukan ini, Manajer APB/APP tetap bertanggung jawab sampai pekerjaan selesai.
Jika salah satu Pengawas berhalangan hadir, maka Penanggung jawab Pekerjaan berhak menunjuk petugas lain
yang di anggap mampu dan kompeten untuk menggantikan
MATARAM, ………………. 2018
………………………………………..
Yang Menerima Penunjukan :
1. Tanda tangan Pengawas Manuver ………....…..………..

2. Tanda tangan Pengawas K3 ………………….…..…………

3. Tanda tangan Pengawas Pekerjaan ………………………. (………………………………………)