LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

Disusun Oleh:
Rista Dwi Ayu
203203083

PROGRAM STUDI PROFESI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 KASUS

Seorang peria tentara israel berusia 19 tahun mengalami cedera akibat

sambaran petir selama aktivitas militer diluar ruangan. Pasien ditemukan dalam
keadaan kesadaran yang berubah dan distress pernapasan dan segera diberikan
pertolongan pertama. Layanan medis dengan cepat membawa pasien ke pesksemas
rambam dalam kondisi stabil , setibanya diruang darurat didapatkan tanda” vital
pasien normal kerja darah normal kecuali pada hasil pemeriksaan CPK mengalami
peningkatan dan hasil CT scan menunjukan konsulidasi paru kanan kecil pada
pemeriksaan fisik di dapatkan pasien mendapatkan luka bakar tingkat 2 yang
menutupi 3% dari total permukaan tubuh (TBSA) termasuk leher, dada dan daerah
perut. Saat ini pasien dirawat dirumah sakit dalam perawatan intensif unit (ICU) dan
ekstubasi berhasil dengan pengobatan suportif pasien dipindahkan kesatuan bakar.
Dia menyelesaikan perawatan empiris selama 5 hari dengan sepolosparin generasi ke
tiga untuk pneumonia aspirasi. saat dilakukan pemeriksaan neurologis tidak
menunjukan perubahan apapun kecuali amnesia dan sakit kepala akibat kejadian
tersebut pasien menjalani CT kepala dan CTA karotis dengan temuan normal. Luka
bakar diobati secara topical dengan pembalut lokal selama 2 minggu mencapai
penyembuhan luka penuh. Selain itu pasien mengeluh sesak napas yang bersifat
episodic, nyeri otot di daerah leher, dan sensasi kesemutan di seluruh lengan kanan.
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Kerusakan integritas Kerusakan
- pasien mengalami cidera kulit permukaan kulit
akibat sambaran petir (sambaran petir)
- pasien mengatakan nyeri otot
daerah leher dan sensasi
kesemutan daerah lengan
DO :
- luka bakar tingkat 2 yang
menutupi 3% dari total
permukaan tubuh (TBSA)
termasuk di leher, dada, dan
daerah perut

2. DS: Resiko Infeksi Prosedur infasif

- mengalami distres pernapasan
- pasien mengeluh sesak napas
- pasien mengeluh sakit kepala
DO:
- Pada pemeriksaan CPK
mengalami peningkatan dan
hasil CT scan menunjukan
konsulidasi paru kanan kecil
- Pasien menyelesikan
perawatan empiris 5 hari
dengan sefalosporin generasi
ke 3
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN SEKARANG

1. Kerusakan integritas kulit b/d

2. Resiko Infeksi b/d prosedur infasif
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX SLKI SIKI TTD
1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Bakar (l.14565) Rista
keperawatan pada pasien diharapkan Observasi
masalah pasien akan teratasi dengan - monitor kondisi luka (mis.
criteria hasil: Presentasi ukuran luka, derajat
Integritas Kulit Dan Jaringan luka, perdarahan, warna dasar
(L.14125) luka, infeksi, eksudat, bau luka,
- Perfusi jaringan dari skala 3 kondisi tepi luka.
sedang menjadi skala 5 Teraupetik
meningkat. - Bersihkan luka dengan cairan
- Kerusakan jaringan dari skala 2 steril (mis. NaCl 0,9%, cairan
cukup meningkat menjadi 4ntiseptic)
5menurun. Edukasi
- Nyeri dari skala 2 cukup - Anjurkan mengkonsumsi
meningkat menjadi 5 menurun. makanan tinggi kalori dan
- Kemerahan dariskala 2 cukup protein
meningkat menjadi 5 menurun. - Jelaskan tanda dan gejala
Penyembuhan luka bakar (L14130) infeksi.
- Penyatatuan tepi luka dari 2 Kolaborasi
cukup menurun menjadi 4 cukup - Kolaborasi prosedur
meningkat debridement
- Edema pada sisi luka dai 2 cukup Pemberian Analgesik (I.08243)
meningkat menjadi 4 cukup Observasi
menurun - Identifikasi karakteristik nyeri
- Nekrosis dari 3 sedang menjadi - Identifikasi riwayat alergi
4 cukup menurun obat
- Identifikasi kesesuaian
 analgesic
- Monitor TTV
- Monitor efek analgesic
Terapeutik
- Dokumentasikan respon
terhadap analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesic dan dosis sesuai
indikasi
2 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (L.14539) Rista
keperawatan pada pasien diharapkan Observasi
masalah pasien akan teratasi dengan - Monitor tanda dan gejala infeksi
criteria hasil: lokal dan sistemik
Kontrol risiko (L.14128) Terapeutik
- Kemampuan mencari informasi - Pertahankan teknik aseptik pada
tentang faktor risiko dari cukup pasien beresiko tinggi
menurun (2) menjadi cukup Edukasi
meningkat (4) - Jelaskan tanda dan gejala
- Kemampuan menghindari faktor infeksi
risiko dari cukup menurun (2) - Anjurkan meningkatkan asupan
menjadi cukup meningkat (4) nutrisi
- Kemampuan mengenali perubahan Pemberian Obat ( I.02062)
status kesehatan dari cukup Observasi
 menurun (2) menjadi cukup - Identifikasi kemungkinan alergi,
meningkat (4) interaksi, dan kontra indikasi
- Kemampuan melakukan strategi obat
kontrol risiko dari cukup menurun - Vertivikasi order obat sesuai
(2) menjadi cukup meningkat (4) indikasi
- Periksa tanggal kedaluarsa obat
- Monitor tanda” vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping
toksissitas dan interaksi obat
Terapeutik
- Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
- Lakukan perinsif enam benar
- Perhatikan jadwal pemberian
obat
- Dokumentasikan pemberian
obat dan respon terhadap obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efeksamping
sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat
menurunkan dan meningkatkan
efektifitas obat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
5-07-21 Jam - Memonitor kondisi luka. S: Rista
13.30 - Mengunakan teknik ntisep - pasien mengatakan saat ini
selama merawat luka. sudah merasa nyaman karena
- Melepas balutan lama dengan luka sudah dibersihkan dan
menghindari nyeri dan perban luka sudah diganti,
perdarahan - pasien mengatakan masih
- Membersihkan luka dengan merasakan nyeri otot pada
cairan steril (mis. NaCl 0,9%, leher
cairan ntiseptic). O:
- Menggunakan modem - luka tampak sedikit memerah
dressing sesuai dengan dan mulai mongering,
kondisi luka - ttv 120/80 nadi 88x/mnit
- Menganjurkan suhu 36,7 c
mengkonsumsi makanan A:
tinggi kalori dan protein. - sebagian masalah teratasi
- Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi. P:
- Kolaborasi prosedur - lanjutkan intervensi dengan
debridement mempertahankan intervensi
- Mengidentifikasi sebelumnya
karakteristik nyeri - kolaborasi pemberian
- Identifikasi riwayat alergi analgesik
obat
- Identifikasi kesesuaian
analgesic
 - Monitor TTV
- Monitor efek analgesic
5-07-21 jam - Monitor tanda dan gejala S:
14.00 infeksi lokal dan sistemik - pasien mengataan saat ini
- Menjelaskan tanda dan gejala masih merasakan sesak,dan
infeksi pasien mengatakan sakit
- Menganjurkan meningkatkan kepala akibat kejadian yang
asupan nutrisi menimpanya
- Mengidentifikasi
kemungkinan alergi, O:
interaksi, dan kontra indikasi - Pasien terlihat gelisah
obat - Pernapasan 23x/mnit
- Memeeriksa tanggal - Nadi 88
kedaluarsa obat A:
- Monitor tanda” vital dan nilai - sebagian masalah teratasi
laboratorium sebelum
pemberian obat P:
- Monitor efek terapeutik obat - lanjutkan intervensi dengan
- Monitor efek samping mempertahankan intervensi
toksissitas dan interaksi obat sebelumnya
- Memperhatikan prosedur - melaporkan ke dokter
pemberian obat yang aman tentang sakit kepala pasien
dan akurat - kolaborasi dengan dokter
- Melakukan perinsif enam pemberian obat
benar
- Menjelaskan jenis obat
alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan
 efeksamping sebelum
pemberian
- Menjelaskan faktor yang
dapat menurunkan dan
meningkatkan efektifitas obat
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat.