INFORMED CONSENT

No. Dokumen:
No. Revisi:
SOP
Tanggal Terbit:
PUSKESMAS Halaman: 1/3
ABEPURA dr. Grace J. Pangendahen
NIP.19740709 200605 2 001

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekat atas dasar penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut serta resiko yang mungkin terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Melindungi pasien secara hukum dari segala tindakan
medis yang dilakukan tanpa sepengetahuannya.
2. Memberikan perlindungan hukum terhadap pelaksana
tindakan medis dari tuntutan-tuntutan pihak pasien
yang tidak wajar serta akibat tindakan medis yang tidak
terduga dan bersifat negatif.
1. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. Tahun 2018,
tentang Pemberlakuan Standar Operasional Prosedur
Puskesmas Abepura.
2. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
a. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah a. Alat Tulis
b. Komputer
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat
d. Bidan
e. Petugas laboratorium
3. Langkah-langkah :
a. Petugas kesehatan menyiapkan lembar informed
consent
b. Petugas menjelaskan/menginformasikan kepada
pasien/keluarga terdekat pasien tentang :
  Diagnosa dan tata cara tindakan medis yang akan
dilakukan,
 Tujuan/ alasan medis yang akan dilakukan dan
prospek keberhasilan,
 Resiko, manfaat, komplikasi, dan side effect (akibat
ikutan) yang mungkin terjadi
 Prognose penyakit bila tindakan medis dilakukan
atau tidak dilakukan
 Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan
resiko maing-masing
 Resiko bila tidak dilakukan tindakan
c. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien
untuk bertanya tentang prosedur yang akan
dilakukan,
d. Petugas memberikan lembar informed consent
kepada pasien dan atau keluarga terdekat pasien
untuk dibaca secara teliti ,
e. Pasien mengisi lembar informed consent dengan
cara menulis data diri secara lengkap kemudian
melingkari persetujuan apabila setuju dilakukan
tindakan atau melingkari penolakan apabila
menolak/tidak bersedia dilakukan tindakan,
f. Pasien menandatangani lembar informed consent
bersama saksi dari keluarga terdekat (untuk pasien
dibawah umur 18 tahun informed consent
ditandatangani oleh orang tua/keluarga terdekat),
g. Petugas menandatangani lembar informed consent,
h. Petugas menyimpan lembar informed consent di
dalam rekam medik pasien
i. Dalam keadaan gawat darurat untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah
kecacatan tidak diperlukan informed concent
j. Petugas melaksanakan prosedur tindakan yang
diperlukan dan sudah disetujui oleh pasien.

Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
 Unit Terkait 1. Unit umum
2. Uni MTBS
3. Unit Lansia dan PTM
4. Unit pelayanan kesehatan gigi dan mulut
5. Unit KIA/KB
6. Unit P2P
7. Ruangan tindakan
8. Laboratorium

1. Dokumen Terkait 1. Rekam medik

2. Lembar informed consent