FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : By. Ny. W
Tanggal lahir : 14-03- 2021
Umur : 7 hari
Agama : Kristen
Diagnosa medis : Atreksia Duonemu
Tgl. Dikaji : 17-03-2021
Tgl. Masuk RS : 16-03- 2021
No. Medrek : 141999
Nama Ayah/Ibu : Tn. A dan Ny. W
Pekerjaan Ayah/Ibu : wiraswasta/ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SMA
2. Keluhan utama/alasan masuk RS
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami muntah berwarna hijau
terus-menerus setelah dilahirkan.berat badan 2800 gram, nilai APGAR 6 di
menit pertama kelahiran lalu 5 menit kemudian nilainya 8.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengalami muntah terus-menerus sejak lahir dengan warna hijau.
Orangtua membawa ke RS Bengkayang namun mendapat rujukan ke RSUD
Soedarso. Setelah itu ditemukan masalah dengan penyempitan usus dilihat dari
hasil USG. Pihak RSUD Soedarso melakukan tindakan lebih lanjut yaitu
pembedahan
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal : kehamilan mencapai 36 minggu saat memasuki kontraksi atau
masuk kala I.
b. Natal : klien mengalami nyeri
c. Post natal : ibu bayi merasa lemas dengan sesak napas
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
7. Genogram (jika diperlukan)

: pasien
: laki-laki

: serumah
: Perempuan

8. Riwayat Imunisasi
Tidak terkaji
9. Riwayat Psikososial
Keluarga bayi mengatakan bahwa ingin sekali bayinya sehat dan cepat keluar
untuk berkumpul bersama
10. Lingkungan dan tempat tinggal
Orang tua bayi tinggal di bengkayang
11. Pemeriksaan Fisik:
a. Kepala : terdapat kaput pada kepala bayi, kepala terlihat simetris
b. Muka : wajah klien simetris
c. Telinga : tidak ada kelainan pada daun telinga
d. Mulut : terpasang OGT pada mulut bayi, tidak ada kelainan
e. Dada : dada terlihat simetris dan tidak ada kelainan namun
bayi menggunakan otot bantu napas yang meningkat
f. Abdomen : pergerakan pernapasan perut bayi tidak ada masalah
dengan tali pusat masih menempel
g. Tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang belakang bayi
h. Geneto urenal : labia mayora belum menutup labia minora
i. Anus : tidak ada kelainan dan posisi normal
j. Ekstremitas : tungkai tidak ada masalah dan jari lengkap
k. Kulit : kulit bayi teraba tipis dan adanya lipatan tebal kulit di
trisep
l. Tali Pusat : tali pusat kering dan bersih dan masih menempel
m. Suhu Tubuh : 35,4oC
n. Pernapasan dan Peredaran Darah : RR : 34x/menit dan dengan detak jantung
143x/menit
o. Aktivitas/Istirahat : bayi sering tertidur
p. Refleks :
1) Refleks moro (refleks terkejut): ya
2) Refleks menggenggam (palmer graps): ya
3) Refleks berjalan (stepping): tidak
4) Refleks mencari (rooting):ya
5) Refleks menghisap (sucking): tidak
r. Mekonium : tidak terkaji
s. Antropometri
1) BB : 2800 gram
2) PB : 48 cm
3) Lingkar Kepala : 33 cm
4) Lingkar Dada : 29 cm
t. Genetalia : labia mayora belum menutup labia minora
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Reflek sucking tidak Deficit nutrisi
- Bayi tidak mampu adekuat > ketidak
menghisap mampuan menelan
DO :
- Terpasang OGT pada mulut
bayi
- Bayi terlihat tidak mampu
menghisap menggunakan
botol susu
- Reflek menghisap tidak
adekuat
- Klien sedang berpuasa
- GDS : 47 mg/dl

DS : Intoleransi aktivitas Imobilitas

-
DO :
- Klien tampak hanya
berbaring ditempat tidur
- Klien tampak lesu
- Suhu : 36,7c
- Nadi : 143 x/m
- Pernafasan : 34 x/m

DS : Ketidaktahuan Ansietas orang tua

tentang penyakit
- Orang tua klien mengatakan
jika ia cemas dengan
keadaan anaknya
- Orang tua klien mengatakan
tidak mengetahui penyakit
anaknya
DO:
- Orang tua klien terlihat
cemas
- Orang tua klien terlihat
gelisah
-
C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Paraf

Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan Promosi berat badan : RFA
ketidakmampuan keperawatan 3x24 jam - Identifikasi kemungkinan
menelan makanan status nutrisi membaik, penyebab BB kurang
dengan kriteria hasil: - Monitor adanya mual muntah
a. Kekuatan otot menelan - Monitor jumlah kalori yang
meningkat (5) dikonsumsi sehari-hari
b. Berat badan membaik - Monitor berat badan
(5) - Monitor albumin, limfosit dan
c. Lipatan kulit trisep elektrolit
membaik (5) - Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan
- Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien
- Hidangkan makanan secara
menarik
- Berikan suplemen
- Berikan pujian pada pasien
untuk peningkatan yang
dicapai
- Jelaskan jenis makanan yang
bergizi namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
aktivitas
keperawatan 3x24 jam - Identifikasi keterbatasan
berhubungan
fungsi dan gerak sendi
dengan imobilitas intoleransi aktivitas,
- Monitor lokasi dan sifat
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan atau
a. Kemudahan dalam rasa sakit selama
melakukan aktivitas bergerak atau beraktivitas
sehari
 hari meningkat (5) Terapeutik :
b. Kecepatan berjalan
- Lakukan pengendalian
meningkat (5)
nyeri sebelum memulai
c. Jarak berjalan
latihan
meningkat (5)
- berikan posisi tubuh
d. Perasaan lemah
optimal untuk gerakan
menurun (5)
sendi pasif atau aktif
- Fasilitasi menyusun
jadwal latihan rentang
gerak aktif atau pasif
- Berikan penguatan positif
untuk melakukan latihan
bersama
Edukasi :
- Jelaskan kepada pasien
atau keluarga tujuan dan
rencanakan latihan
bersama
- Anjurkan pasien duduk
ditempat tidur, disisi
tempat tidur (menjuntai)
atau di kursi
- Anjurkan melakukan
latihan rentang gerak
pasif dan aktif secara
sistematis
Ansietas Orang Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
tua b.d
tindakan keperawatan Observasi:
ketidaktahuan
orang tua tentang 3x24 jam status Ansietas - Identifikasi saat tingkat
penyakit bayi membaik, dengan kriteria ansietas berubah
- Identifikasi kemampuan
hasil: mengambil keputusan
a. Konsentrasi membaik - Monitor tanda-tanda
ansietas
5
b. Pola tidur membaik 5 Terapeutik:
c. Perilaku gelisah - Ciptakan suasana
teraupetik untuk
menurun 1 menumbuhkan
d. Perilaku tegang
menurun 1 kepercayaan
- Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
- Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
- Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
- Latih teknik relaksasi
D. Evaluasi
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
17-03-2021, Defisit nutrisi b/d - mengindentifika S: bayi tenang R
07.00 wib ketidakmampuan si kemungkinan O:
menelan makanan penyebab BB - Bayi terlihat masih
kurang terpasang ogt
- Memonitor - Cairan hijau masih
adanya mual keluar melalui ogt
muntah A: masalah teratasi
- Memonitor sebagian
jumlah kalori P: lanjutkan intervensi
yang dikonsumsi - Identifikasi
sehari-hari kemungkinan penyebab
- Memonitor berat BB kurang
badan - Monitor adanya mual
muntah
- Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
sehari-hari
- Monitor berat badan

Intoleransi - mengindentifika S: bayi lebih tenang

aktivitas si keterbatasan
O:
fungsi dan gerak
berhubungan sendi bayi - Bayi telihat
dengan imobilitas - Memonitor nyaman dengan
lokasi dan sifat
posisi miring
ketidaknyaman
bayi atau rasa kanan dan kiri
sakit selama
bergerak atau
beraktivitas A: masalah teratasi
- memberikan sebagian
posisi tubuh
P: lanjutkan intervensi
optimal untuk
 gerakan sendi - Identifikasi
pasif atau aktif keterbatasan
fungsi dan gerak
sendi
- Monitor lokasi
dan sifat
ketidaknyamanan
atau rasa sakit
selama bergerak
atau beraktivitas
- berikan posisi
tubuh optimal
untuk gerakan
sendi pasif atau
aktif
Ansietas Orang - mengindentifika S: orang tua klien
tua si saat tingkat mengatakan lebih tenang
ansietas berubah O:
- mengindentifika - orang tua klien lebih
si kemampuan tenang
mengambil - orang tua klien sedikit
keputusan orang memahami kondisi
tua anaknya
- Memonitor -
tanda-tanda A: masalah belum
ansietas teratasi
- menciptakan P: lanjutkan intervensi
suasana - mengindentifikasi
teraupetik untuk saat tingkat ansietas
berubah
menumbuhkan - mengindentifikasi
kepercayaan kemampuan
mengambil
- menemani keputusan orang tua
pasien untuk - Memonitor tanda-
tanda ansietas
mengurangi - menciptakan
kecemasan suasana teraupetik
 orang tua, jika untuk
menumbuhkan
memungkinkan kepercayaan
- mendengarkan - menemani pasien
untuk mengurangi
dengan penuh kecemasan orang
perhatian orang tua, jika
memungkinkan
tua bayi - mendengarkan
- menjelaskan dengan penuh
perhatian orang tua
prosedur, bayi
termasuk sensasi - menjelaskan
prosedur, termasuk
yang mungkin
sensasi yang
dialami anaknya mungkin dialami
anaknya
- menginformasik
- menginformasikan
an secara faktual secara faktual
mengenai diagnosis,
mengenai
pengobatan, dan
diagnosis, prognosis anaknya
pengobatan, dan
prognosis -
anaknya

19-03-2021, Defisit nutrisi - mengindentifika S: bayi tenang R

12.00 wib si kemungkinan O:
penyebab BB - Bayi terlihat masih
kurang terpasang ogt
- Memonitor - Cairan hijau masih
adanya mual keluar melalui ogt
muntah A: masalah teratasi
- Memonitor sebagian
jumlah kalori P: lanjutkan intervensi
yang dikonsumsi - Identifikasi
sehari-hari kemungkinan penyebab
- Memonitor BB kurang
 berat badan - Monitor adanya mual
muntah
- Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
sehari-hari
- Monitor berat badan

Intoleransi - mengindentifika S: bayi lebih tenang

si keterbatasan
aktivitas O:
fungsi dan gerak
sendi bayi - Bayi telihat
- Memonitor nyaman dengan
lokasi dan sifat
posisi miring
ketidaknyaman
bayi atau rasa kanan dan kiri
sakit selama
bergerak atau
beraktivitas A: masalah teratasi
- memberikan sebagian
posisi tubuh
P: lanjutkan intervensi
optimal untuk
gerakan sendi - Identifikasi
pasif atau aktif keterbatasan
fungsi dan gerak
- sendi
- Monitor lokasi
dan sifat
ketidaknyamanan
atau rasa sakit
selama bergerak
atau beraktivitas
- berikan posisi tubuh
optimal untuk gerakan
sendi pasif atau aktif
Ansietas orang - mengindentifika S: orang tua klien
tua si saat tingkat mengatakan lebih tenang
ansietas berubah O:
- mengindentifika - orang tua klien lebih
 si kemampuan tenang
mengambil - orang tua klien sedikit
keputusan orang memahami kondisi
tua anaknya
- Memonitor -
tanda-tanda A: masalah belum
ansietas teratasi
- menciptakan P: lanjutkan intervensi
suasana - mengindentifikasi
teraupetik untuk saat tingkat ansietas
berubah
menumbuhkan - mengindentifikasi
kepercayaan kemampuan
mengambil
- menemani keputusan orang tua
pasien untuk - Memonitor tanda-
tanda ansietas
mengurangi - menciptakan
kecemasan suasana teraupetik
untuk
orang tua, jika menumbuhkan
memungkinkan kepercayaan
- menemani pasien
- mendengarkan untuk mengurangi
dengan penuh kecemasan orang
tua, jika
perhatian orang memungkinkan
tua bayi - mendengarkan
dengan penuh
- menjelaskan perhatian orang tua
prosedur, bayi
- menginformasikan
termasuk sensasi secara faktual
yang mungkin mengenai diagnosis,
pengobatan, dan
dialami anaknya prognosis anaknya
- menginformasik
an secara faktual
mengenai
diagnosis,
 pengobatan, dan
prognosis
anaknya
-
19-03-2021, Defisit nutrisi - mengindentifika S: bayi tenang R
09.00 wib si kemungkinan O:
penyebab BB - Bayi terlihat masih
kurang terpasang ogt
- Memonitor - Cairan hijau masih
adanya mual keluar melalui ogt
muntah A: masalah teratasi
- Memonitor sebagian
jumlah kalori P: lanjutkan intervensi
yang dikonsumsi - Identifikasi
sehari-hari kemungkinan penyebab
- Memonitor BB kurang
berat badan - Monitor adanya mual
muntah
- Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
sehari-hari
- Monitor berat badan

Intoleransi - mengindentifika S: bayi lebih tenang

si keterbatasan
aktivitas O:
fungsi dan gerak
sendi bayi - Bayi telihat
- Memonitor nyaman dengan
lokasi dan sifat
posisi miring
ketidaknyaman
bayi atau rasa kanan dan kiri
sakit selama
bergerak atau
beraktivitas A: masalah teratasi
- memberikan
 posisi tubuh sebagian
optimal untuk P: lanjutkan intervensi
gerakan sendi
pasif atau aktif - Identifikasi
keterbatasan
- fungsi dan gerak
sendi
- Monitor lokasi
dan sifat
ketidaknyamanan
atau rasa sakit
selama bergerak
atau beraktivitas
berikan posisi tubuh
optimal untuk gerakan
sendi pasif atau aktif
Ansietas orang - mengindentifika S: orang tua klien
tua si saat tingkat mengatakan lebih tenang
ansietas berubah O:
- mengindentifika - orang tua klien lebih
si kemampuan tenang
mengambil - orang tua klien sedikit
keputusan orang memahami kondisi
tua anaknya
- Memonitor -
tanda-tanda A: masalah belum
ansietas teratasi
- menciptakan P: lanjutkan intervensi
suasana - mengindentifikasi
teraupetik untuk saat tingkat ansietas
berubah
menumbuhkan - Memonitor tanda-
kepercayaan tanda ansietas
- menemani pasien
- menemani untuk mengurangi
pasien untuk kecemasan orang
tua, jika
mengurangi
 kecemasan memungkinkan
- mendengarkan
orang tua, jika
dengan penuh
memungkinkan perhatian orang tua
bayi
- mendengarkan
- menginformasikan
dengan penuh secara faktual
mengenai diagnosis,
perhatian orang
pengobatan, dan
tua bayi prognosis anaknya
- menjelaskan
prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami anaknya
- menginformasik
an secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
anaknya
-