ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD :27 04 21 Jam:16:17

Tanggal Pengkajian :27 04 2021 Jam:16:24

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama :Tn.R
2. Umur :28 Thn
3. Agama :Islam
4. Pendidikan : Sma
5. Pekerjaan :wiraswasta
6. Alamat ; sumba
7. Tanggal Masuk RS :27 04 2021
8. Diagnosa Medis : STEMI Post Trombolitik + Anemia
9. No. Registrasi :180121
10. Dokter :JOGER
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama :Ny.N
2. Umur :36 thn
3. Pendidikan :smp
4. Pekerjaan : Ibu Rumahtangga
5. Alamat : WAILURI
6. Hubungan dengan Klien:Suami Istri
II. HASIL TRIAGE :
III. PRIMARY SURVEY
Airway :
Sumbatan:
pasien mengalami sesak nafas tanpa aktifitas,
(-) benda asing (-) bronscospasme
(-) darah (-) sputum (-) lendir
() lain-lain sebutkan: -.

1. Breathing :
pasien mengalami sesak nafas tanpa aktifitas,
Frekuensi: 23x/menit
Irama : () teratur (√) tidak teratur
Kedalaman:() dalam (√) dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
2. Circulation :
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 105x/menit
Irama: () teratur (√) tidak
Denyut: () lemah (√) kuat () tidak kuat
TD: 110/70 mmHg
Ekstremitas :(√) Hangat () Dingin
Warna Kulit : ( ) cyanosis (√) Pucat () Kemerahan
Mukosa Mulut () Lembab (√) Kering

3. Disability :
Tingkat kesadaran :
(√) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Soporocoma (Coma)
Pupil : (√) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya :
 Kanan (√) Positif () Negatif
Kiri (√) Positif () Negatif
GCS : E : 4 M: 5 V : 6
Jumlah : 15

4. Exposure :
Suhu: 363°C,tidak ada kelainan

IV. SECONDARY SURVEY

1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah: 110/70 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi :70x/menit
- Irama : () teratur (√) tidak
- Kekuatan/isi :
c. Respirasi
- Frekuensi :16x/menit
- Irama :
d. Suhu :
Keadaan/penampilan umum:
Kesadaran :
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil:
b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil:
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil:
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P : Nyeri saat di tekan
Q :Tertusuk tusuk
R :nyeri di tekan
S :4-5
T :muncul saat tiba waktunya nyeri
History (SAMPLE)
a. Subjektif :
b. Alergi :
c. Medikasi :
d. Riwayat penyakit Sebelumnya :
e. Last Meal :
f. Event Leading :

4. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala :simetris tidak ada kelainan
 Kulit kepala :putih
 Rambut : Hitam
1) Muka : Siimetris
2) Mata :
 3) Palbebra :
4) Konjungtiva :
5) Sclera :
6) Pupil :
7) Diameter ka/ki :
8) Reflek terhadap cahaya :
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan :
10) Hidung :simetris
11) Mulut :
12) Gigi :
13) Telinga :kiri kanan normal dan tidak ada gangguan pendengaran
b. Leher :tidak ada pembekangkakan kelenjer tirioid
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.
c. Dada :simetris
 Paru-paru :  Jantung :
Inspeksi :tidak ada kelainan Inspeksi :tidak ada kelainan
Palpasi :tidak ada benjolan Palpasi :tidak ada benjolan
Perkusi :sonor Perkusi :sonor
Auskultasi : Auskultasi :
d. Abdomen :
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
e. Genetalia :
f. Rektum :
g. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki : Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time : Capilary Refill Time :
ka/ki ka/ki
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :

V. IWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Hari/Tanggal Jenis Nilai Keterangan

Hasil Satuan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil
08 April 2021 SGPT 124 U/L < 41 H

Gula Darah 2 Jam 531 mg/Dl 75-140 H

PP

Gliko HB 12,9% <6 H

(HbA1c)

Trigliserida 120 mg/dL < 150 H

VII. TERAPI MEDIS

Hari/
Golongan & Fungsi &
Tangga Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
l
Jam
10.00 Cairan IV : 500 cc IVFD NaCl Mengatur cairan
0,9% tubuh,
mengatur
metabolisme
tubuh, merangsang
kerja syaraf

Obat Peroral : 3x200mg Amiodarone Mengatasi irama

jantung yang tidak
teratur

Obat
Parenteral:
Obat Topikal:

V. ANALISA DATA No. CM :180121

Nama :TN.R. Diagnosa Medis : STEMI Post
Umur :36 THN Trombolitik + Anemia
Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
08-04-2021 1Data Subyektif : Penurunan curah Perubahan irama
Pasien Jantung jantung
mengatakan
merasa lemah
Data Obyektif :
Keadaan tampak
lemah, sesak
napas, terpasang
O2 masker 10 lpm,
Nadi : 105 x/menit
dan tidak teratur,
RR : 23 x/menit
 Data Subyektif :
Pasien
mengatakan pasien

Ketidak seimbangan Kurang

Data Subyektif :
glukosa darah pengetahuan tentang
Pasien
mengatakan pasien manajemen
mempunyai Diabetes
riwayat gula darah
tinggi, pasien rutin
minum obat
metformin 3x500
mg, tetapi pasien
tidak taat diit yang
sudah diajarkan
Data Obyektif :
GDS 531 mg/Dl

Data Subyektif :
Intoleransiaktivitas Ketidakseimbangan
Pasien
mengatakan suplaidankebutuhan
merasakan lemah oksigen
Data Obyektif :
ADL(activities of
daily living)
dibantu oleh
keluarga dan
perawat seperti
makan/minum,
toileting dan perawat
seperti
makan/minum,
toileting dan
personal hygiene,
hasil EKG: sinus
takikardi, ST
elevasi V1-V3, HB
8,0 mg/dL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : (Berdasarkan SDKI)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Intoleransiaktivitasberhubungandenga nketidakseimbangansuplaidankebutuh anoksigen
3

VI. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tujuan dan Tanda
Intervensi
Jam Diagnosa Kriteria Hasil Tangan/Nama
Penurunan NOC : keefektifan NIC : perawatan
curah pompa jantung jantung (4040)
jantung (0400) Intervensi :
berhubung Tujuan : pasien akan 1) Pastikan tingkat
an menunjukan aktifitas pasien yang
dengan keefektifan pompa tidak membahayakan
perubahan jantung curah jantung
irama Kriteria Hasil : atau memprovokasi
jantung 1) Tekanan darah serangan jantung
sistol(040001) 2) Monitor EKG
2) Tingkat kelelahan 3) Lakukan penilaian
berkurang(040017) komperhensif
3) Pucat(040031) pada sirkulasi perifer
4) Edema 4) Monitor sesak
perifer(040013) nafas dan kelelahan

Intoleransi
NOC : toleransi NIC : peningkatan
aktivitasbe
terhadap latihan(0200)
rhubungan
aktifitas(0005) Intervensi :
denga
Tujuan : 1)
nketidaksei
Setelah dilakukan Kajistatusfisiologispasi
mbangansu
tindakan enyang
plaidankeb
keperawatan pasien menyebabkan
utuh
akan kelelahan
anoksigen
menunjukan 2) Tingkatkan tirah
melakukan aktifitas baring/pembatasan
secara mandiri kegiatan
dengan (misalnya,
kriteria hasil: meningkatkan jumlah
1. frekuensi nadi waktu istirahatpasien)
ketika 3)
beraktifitas(000502) Bantupasiendalamaktiv
2. kemudahan itassehari–
bernafas saat hariyang teratursesuai
aktiftas(000508) kebutuhan
3. tekanan darah pasien
sistolik ketika 4) Monitor respon
beraktifitas(000504) oksigen pasien
4.temuanhasil (misalnya, tekanan
EKG(000506) nadi, tekanan
5. kemudahan dalam darah, respirasi)
melakukan aktifitas
hidup harian
(000518)
VII. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tanggal No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnosa Tangan/Nama
Jam 10.00 enurunan 1.Pastikan tingkat
curah aktifitas pasien
jantung yang tidak
berhubungan membahayakan
dengan curah jantung
perubahan atau
irama memprovokasi
jantung serangan jantung
Hasil : menganjurkan
pasien untuk tidak
mengedan saat BAB

2. Monitor hasil
EKG
Hasil :
813 : Takikardi
711 : Abnormal Q
621 : Negatif T
611 : Flat T
131 : Low Voltage
(Limb Leads)

Intoleransiakt 1. Mengkajistatusfisi
ivitasb ologispasienyang
erhubungande menyebabkan
ngank kelelahan
etidakseimba Hasil : pasien
nganan lelah saat
tarasuplaidan diberikan posisi
kebutu duduk
hanoksigen 2. Meningkatkan
tirah
baring/pembatasa
n kegiatan
(misalnya,
meningkatkan
jumlah waktu
istirahatpasien)
Hasil : pasien
hanya berbaring
ditempat tidur
dengan posisi
terlentang
3. Bantupasiendala
maktivitassehari–
hariyang
teratursesuai
 kebutuhan pasien
Hasil : semua
aktivitas pasien
dibantu keluarga
dan perawat
4. Monitor respon
oksigen pasien
(misalnya,
tekanan nadi,
tekanan darah,
respirasi)
Hasil : Nadi :
105x/menit, RR :
23x/menit

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa
Medis :
Hari/Tanggal No Tanda
Evaluasi
Jam Diagnosa Tangan/Nama
11.00 penurunan S:
curah Pasien mengatakan
jantung merasakan lemah dan
berhubungan sakit kepala
dengan O:
perubahan - Pasien nampak lemah
irama - Wajah tampak pucat
jantung A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1-5

S:
Pasienmengatakanmerasa
Lemah
O:
- Pasientampakberist
irahatdenganposisit
idurterlentang
- ADL masih
dibantu
sepenuhnya oleh
keluarga dan
perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1-3
Ketidakseimbangan
glukosa darah
berhubungan
dengan kurang
pengetrahuan
09.00
09.15
1. Memantau kadar glukosa dalam
darah
Hasil :