(

FOMULI
RPENDAFTARRI
WAYATHI
DUPBAKALCALONKETUART)

1.Nama:

2.Tempat&Tanggal
Lahi
r:………………………………………………………….

3.Jeni
sKel
ami
n :
………………………………………………………….
.

4.Agama :
………………………………………………………….
.

5.Peker
jaan :
………………………………………………………….
.

6.Al
amat(
Sesuai
KTP) :
………………………………………………………….
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

7.St
atusPer
kawi
nan:
a.Bel
um /sudah/per
nahkawi
n*)

b.Namai str
i/suami*):
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..

8.Ri
way
atPendi
dikanFor
mal
danNon-
For
mal
:

a..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

b..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

PERNYATAANKESANGGUPANMENJALANKANTUGAS

DANFUNGSIKETUART

Berdasar
kanhasilmusyawarahWargaRT/RW,padaHariSelasaTanggalt
gl03
agustus2021untukkegiat
anperemaj
aanPengurusRT/RW, Kelur
ahanMuka
KecamatanCianjurKot
aCianjur
,BahwasayaselakuBakalCalonKetuaRT,Dengan
i
nisay amenyanggupi:

“
Untukmelaksanakandanmenj
alankantugasmaupunfungsi
Kepengur
usanRT/
RW
…sesuai
denganket ent
uany
angberlaku”
Sebagai
Beri
kut:

1.Siapmemberi
kanpelay
ananWar
ga/
masy
arakat24j
am sesuai
denganat
urandan
ketent
uanyangber
laku

2.Si
apj
ujur
,adi
l
,amanahdant
erbuka/
transf
aran

3.Si
apmendukung,
mel
aksanakandanmensukseskanpr
ogr
am ker
jaKet
uaRW,

4.Si
apmengger
akkanswaday
adangot
ongr
oyonganwar
ga;

5.Si
apber
par
ti
sipasi
dal
am meni
ngkat
kanpember
day
aanwar
ga
6.Ber
par
ti
sipasi
dal
am menampungdanmeny
alur
kanaspi
rasi
war
ga

7.Ber
part
isi
pasi
dal
am meni
ngkat
kankondi
siket
ent
raman,
ket
ert
ibandan
ker
ukunanwarga

8.Membant
umenci
ptakanhubungany
anghar
moni
sant
arwar
ga

9.Siapmenghadi rirapat/musyawarahpert
emuanwar gasert
aRapat /musyawarah
di
tingkat KelurahandanKecamat an,Tidakmendelegasikanpemberianat
au
penandat anganansur atpengant
aratausuratlainny
akepadakel uar
ga,t
etapi
mendel egasikankepadaPengur usRTy anglainnya(Sekr
etar
isatauBendahara)

10.Mengger
akkanpar
ti
sipasi
masy
arakatdal
am kegi
atanKer
jaBakt
i,Jum’
atBer
sih

Demi
kiansuratper
nyat
aaninidi
buatdengansebenar
nyauntukdapat
di
per
gunakansebagaibukt
ipemenuhanpersyar
atanpencal
onansaya
menj
adiKetuaRT..
.

Ci
anj
ur,
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Yangmembuatper
nyat
aan

mat
rai

( )