KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL Surat ini adalah dokumen resmi

PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
DITJEN PENDIS KEMENAG
RI
http://simpatika.kemenag.go.id
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta
Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

SURAT KETERANGAN PENERIMA

BANTUAN SUBSIDI UPAH (BSU)
S42a
ver.201605090618

SIMPATIKA - DITJEN PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG

RI
Kepada yth,

SITI RUBANGIYAH

di MIS CITAMIANG
Kab. Ciamis - Jawa Barat

Dengan hormat,

Berdasarkan surat keputusan No. 6574 tanggal 23 November 2020 tentang Penetapan Penerima Bantuan Subsidi
Upah, Bapak/Ibu/Sdr/i dinyatakan berhak memperoleh bantuan subsidi upah (BSU) Tahun 2020.

Adapun persyaratan untuk pencairan bantuan subsidi upah ini adalah:

1. Menunjukan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jika ada;
3. Menyerahkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dan Surat Kuasa yang diunduh dari
SIMPATIKA.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran bantuan subsidi upah untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NIK : 3301186103890004
Nama di Rekening : SITI RUBANGIYAH
Nomor Rekening : 401801015545531
Nama Bank : PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi di atas.

An. Direktur Jenderal,

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan
Madrasah

ttd.

Muhammad Zain
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL Surat ini adalah dokumen resmi

PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
DITJEN PENDIS KEMENAG
RI
http://simpatika.kemenag.go.id
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta
Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

SURAT PERNYATAAN DAN TANGGUNG

JAWAB MUTLAK (SPTJM)
S42b
ver.201605090618

SIMPATIKA - DITJEN PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG

RI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SITI RUBANGIYAH

Tempat, Tanggal
: CILACAP, 21 Maret 1989
Lahir
PegID / NPK : 20300818189001
NIK : 3301186103890004
Asal Madrasah : MIS CITAMIANG
Kota / Kabupaten : Kab. Ciamis
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan sebagai berikut:
1. Berpenghasilan kurang dari 5 Juta rupiah per bulan;
2. Bukan penerima program Pra Kerja;
3. Bukan penerima BSU lainnya; dan
4. Memiliki Nomor Induk Kependudukan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

Kab. Ciamis, 18 Desember 2020

Materai
Rp 6.000,-

SITI RUBANGIYAH
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL Surat ini adalah dokumen resmi

PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
DITJEN PENDIS KEMENAG
RI
http://simpatika.kemenag.go.id
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta
Pusat 10710, Telepon 021-3812344
Fax. 021-34833981

SURAT KUASA
ver.201605090618 S42c

SIMPATIKA - DITJEN PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG

RI

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : 3301186103890004
Nama di Rekening : SITI RUBANGIYAH
Nomor Rekening : 401801015545531
Nama Bank : PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Memberikan kuasa kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. untuk memblokir, menarik (debet), dan
menutup rekening.

Demikian surat kuasa dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kab. Ciamis, 18 Desember 2020

SITI RUBANGIYAH