FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

Bulan/ Tahun :
Ruangan :
Surveyor :

Tindakan Infeksi Rumah Sakit

S Keterangan (Hasil lab/
Tgl.Terpasang Nama/RM U J.KEL Dx Medis AB
MASUK Dx dokter)
kateter IV line HAP ISK PHLEB

Keterangan B : Diagnosa U : Usia Deku : Dekubitus

S : Suhu JK : Jenis Kelamin
UC : Urin Kateter HAP : Hospital Acquired Pneumonia
IVL : Intra Vena Line IAD : Infeksi Aliran Darah
 FORM PENGGUNAAN STERILISATOR

Bulan :
Durasi Tanggal dan Paraf Petugas
No. Unit Nama Alat Jumlah Suhu (0C)
(menit) In Steril Out
 MONITORING PERALATAN KADALUARSA
Bulan :
Unit :
Tgl.
No. Unit Tgl. S.O No. Batch Nama Barang Jumlah Barang Status Paraf
Kadaluarsa
 KARTU PENGGUNAAN ALAT RE-USE

Bulan :
Unit :
Pemakaian Sterilisasi
No Nama Alat Nama Pasien
Tgl User Paraf Tgl Operator Paraf
 FORM KEJADIAN TERTUSUK JARUM
DILAKSANAKAN
KRONOLOGIS KET
NO TGL NAMA PETUGAS TEMPAT TUGAS TEMPAT KEJADIAN PENANGANAN DENGAN
KEJADIAN Catatan Tambahan
TEPAT (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8
 FORM MONITORING CUCI TANGAN FORM MONITORING CUCI TANGAN
NAMA AUDITOR : NAMA AUDITOR :
BULAN : BULAN :
RUANGAN : RUANGAN :
Peran (Dokter
Peran (Dokter Sebelum Setelah Risiko Sebelum Setelah Risiko
Sebelum Kontak Setelah Kontak Setelah Kontak Spesialis/ Sebelum Kontak Setelah Kontak Setelah Kontak
Spesialis/ Dokter Melakukan Terpapar Cairan Melakukan Terpapar Cairan
Tgl dengan Pasien dengan Pasien dengan Pasien Tgl Nama Dokter Umum/ dengan Pasien dengan Pasien dengan Pasien
Nama Subjek Umum/ Perawat/ Tindakan Asepsis Tubuh Pasien Tindakan Asepsis Tubuh Pasien
Audit Audit Subjek Perawat/
Laboran/Non-
Laboran/Non-
Medis) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Medis)

Catatan :
-          Audit dilakukan minimal sekali dalam seminggu atau 4 kali dalam sebulan
-          Auditor yang menentukan sendiri secara acak waktu pengamatan terhadap subjek monitoring
-          Subjek monitoring tidak boleh diberitahu siapa auditornya dan kapan yang bersangkutan sedang dimonitoring
-          Hasil monitoring dipublikasi setiap bulan
Catatan :
-          Audit dilakukan minimal sekali dalam seminggu atau 4 kali dalam sebulan
-          Auditor yang menentukan sendiri secara acak waktu pengamatan terhadap subjek monitoring
-          Subjek monitoring tidak boleh diberitahu siapa auditornya dan kapan yang bersangkutan sedang dimonitoring
-          Hasil monitoring dipublikasi setiap bulan

FORM MONITORING CUCI TANGAN FORM MONITORING CUCI TANGAN

NAMA AUDITOR : NAMA AUDITOR :
BULAN : BULAN :
RUANGAN : RUANGAN Peran (Dokter :
Peran (Dokter Sebelum Setelah Risiko Sebelum Setelah Risiko
Sebelum Kontak Setelah Kontak Setelah Kontak Spesialis/ Sebelum Kontak Setelah Kontak Setelah Kontak
Spesialis/ Dokter Melakukan Terpapar Cairan Melakukan Terpapar Cairan
Tgl dengan Pasien dengan Pasien dengan Pasien Tgl Nama Dokter Umum/ dengan Pasien dengan Pasien dengan Pasien
Nama Subjek Umum/ Perawat/ Tindakan Asepsis Tubuh Pasien Tindakan Asepsis Tubuh Pasien
Audit Audit Subjek Perawat/
Laboran/Non-
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Laboran/Non- Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Medis)
Medis)

Catatan :
-          Audit dilakukan minimal sekali dalam seminggu atau 4 kali dalam sebulan
-          Auditor yang menentukan sendiri secara acak waktu pengamatan terhadap subjek monitoring
-          Subjek monitoring tidak boleh diberitahu siapa auditornya dan kapan yang bersangkutan sedang dimonitoring
-          Hasil monitoring dipublikasi setiap bulan
Catatan :
-          Audit dilakukan minimal sekali dalam seminggu atau 4 kali dalam sebulan
-          Auditor yang menentukan sendiri secara acak waktu pengamatan terhadap subjek monitoring
-          Subjek monitoring tidak boleh diberitahu siapa auditornya dan kapan yang bersangkutan sedang dimonitoring
-          Hasil monitoring dipublikasi setiap bulan
 FORM MONITORING PEMBUANGAN BENDA TAJAM

Ruangan :
Auditor :

Pembuangan Benda Tajam Isi Wadah

Pemisahan Benda Tajam pada Tempat Khusus Anti Berat
Tgl Tusukan <3/4 Wadah Limbah benda TTD
Tajam
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 FORM MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH

Bulan/Tahun :
Unit :
Surveyor :

Isi Wadah
Pemisahan Jenis Limbah
<3/4 Wadah
No Tgl Survey TTD
Cairan
Non Medis Medis Infeksius Ya Tidak
Tubuh

25-Sep TDK TDK TDK YA TIDAK

 FORM MONITORING PENGGUNAAN RUANG ISOLASI

Bulan/Tahun :
Unit :
Surveyor :

Kategori Transmisi Penggunaan ruang

Nama
No Tgl Masuk Diagnosa isolasi (Nomor TTD
Pasien
kamar)
Kontak Droplet Airborne
 FORM MONITORING LAUNDRY

Bulan/Tahun :
Unit :
Surveyor :

Jumlah Linen (kg) Pemisahan

Disinfeksi &
TTD
Sterilisasi
No Tgl Survey
Non infeksius Infeksius Troli Pencucian
 FORM SERAH TERIMA LINEN
Ruangan :
Bulan :
Jenis Keluar (Kotor) Masuk
Tgl. Petugas Ruangan Petugas Linen Ket.
Linen Infeksius Non-Inf (Bersih)
 FORM MONITORIN

Bulan/Tahun :
Unit :
Surveyor :

No Tgl Masuk Nama Pasien

 FORM MONITORING PELAYANAN JENAZAH

Kategori
Diagnosa

Non infeksius Infeksius

 Waktu Pemulasaran
TTD

Masuk Keluar
 FORMULIR SURV

Bulan :
Tahun :
Ruangan :
Petugas :

TINDAK
AN
No Tanggal
Nama Pasien Usia JK
Reg Pasien
Tgl MasukTgl Keluar OPERAS Jen
I
B

KETERANGAN
B : Bersih JK : Jenis Kelamin
BT : Bersih Tercemar AB : Anti Biotik
T : Tercemar Op : Operasi
K : Kotor
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

Katagori Risk

Jenis Op Klasifikasi ASA

BT T K Score 1 2 3 4 5 Score
 007/rev00/HIPPII PUSAT/2016

Total
Tanggal
Score Kultur AB
T Time Infeksi
Katagori
< Jam > Jam Score
 SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI RAWAT JALAN

Bulan : Ruangan :
Tahun : Petugas :

Tanggal Kondisi Lu
Diagnos Tanggal Tanggal
No Kunjung
Nama Pasien
Nomor MR Usia JK
a Operasi Infeksi
an Basah
Kondisi Luka

Lain-lain
Pus Bau
Tulis
 MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGA
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CP
TEMPERATUR SCORE
≥36,5°C-≤38,4°C 0
≥38,5°C-≤38,9°C 1
≥39°C-≤36,5°C 2
LEKOSIT
4.000-11.000 0
<4.000atau>11.000 1
<4.000atau>11.000 2
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)
Tidak ada 0
Ada non purulent 1
Ada purulent 2
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat 0
Ada infiltrat difusi/menyebar 1
Infiltrat terlokalisisr 1
HASIL PX KULTUR SPUTUM
Tidak ada petumbuhan bakteri 0
Ada pertumbuhan bakteri 2
TOTAL SCORE
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score
untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
LAMA YANG DI CURIGAI HAP
BULAN/TAHUN :................................
NGGAL KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y INFECTION SCORE ( CPIS )

mulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan

total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi

Mengetahui
IPCN/IPCLN

(......................)
 KARTU PEMELIHARAAN KARTU PEMELIHARAAN
AIR CONDITION AIR CONDITION

MITRA : MITRA :
JENIS AC : JENIS AC :
MERK : MERK :
TYPE : TYPE :
KAPASITAS : KAPASITAS :
NO. SERI : NO. SERI :
RUANGAN/LOKASI : RUANGAN/LOKASI :
URAIAN PEKERJAAN PARAF
NO TANGGAL NO TANGGAL
PETUGAS
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
CATATAN: CATATAN:
 KARTU PEMELIHARAAN
AIR CONDITION

A :
AC :
K :
:
SITAS :
ERI :
NGAN/LOKASI :
URAIAN PEKERJAAN PARAF
PETUGAS
TAN: