FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI Bagian 1: Rincian Data Asesi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data ekerjaan anda pada saat ini, a. Data Pribadi Nama lengkap : SAIFUDDIN SAMLy, Ama. kee Tempat / tol lahir Ravte Anjn, 14 Agustus 1987 Jenis kelamin Laki-laki / Wanita * Kualifkasi Analis Anais Wesehatan a bealhersy Anais esehata Pendidikan Avalie Wesehatau_, Tahun lulus:_ 200 — Pekerjaan 1 Anatis Muda — ‘Alamat rumah : Karng Malong Blowe BVT Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah © _ Kantor HP: O913-2515- Gory E-mail: Udhinsa @ Yareo Low Bagian 2: Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal_ ( Single Unit) No. Kode Unit Judul Unit Q.86TLM00.012.1 Melakukan Pemeriksaan Hematologi DasarBagian 3: Kompetensi dan Bukti Portofol Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit kompetensi yang diusulkan. Ua Konpeanst [Cyan pang rosvan] ——) Kesasiion BuK | Ketan | t a Gdiisi oleh asesor ) | ~ | Jaerh vom Melakukan | 7 STR VoT™ Pemeriksaan }- sth oT Hemaolog Dasee | Cc orsitileae pelotihe. | OTM Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti Tipe-tipe bukti DAZAH = jazah SERKOM Sertifikat atau kualfkasi (contoh : pelatinan, keahlian) SKET Surat Keterangan dari atasan LAIN-LAIN=. ‘Bukti-bubtilainnya yang relevan Rekomendasi : dapat Kilda rien Sseswen [aes Asesi: Nama Tanda tangan/ Tanggal ‘Asesor + Nama Selaus wero No. Reg. ‘Tanda tangan/ Ws a ‘Tanggal bFORM-02 ASESMEN MANDIRE fom op Perum Fada en in, and dines rt mento i seni teadap unt (unt un) kom 2. Latsanakan penian mand dan no kemampuar ni secaraobyeketerhadapselurh ertanyaan, Serta tentan eam kompeten (8K). 3+ Asesor akan menggunatan fomat in pada saat rassessmen untkmelaksan vals Penilian ec] ox dasar Veritas asesor | wee ‘Agatah anda marou mergeck keesisian |] spesimen dengan formlir permintaan pemeriksaan? “oath anda mampu mncatat dala pada |) ‘buku kerja? -—- L “apalal ada mapa eros specimen sesuai dengan kondisi Persyaatan sampel.? 4 sampe - “Elemen Kompetenat 2: Melakukan pemerksaan Hematologid21 Status Kalibrasi | Apakah anda mampu melakukan kalibrasi peralatan diperiksa | peralatan diperiksa sesuai dengan pedoman sesuai dengan yang berlaku? pedoman yang berlaku. anon 2.2 Peralatan dicek | Apakah anda mampu mengecek kelayakan kelayakannya | alat sebelum dipergunakan? p sebelum “| ___dipergunakan_| ee po 23 Reagen, bahan | Apakah anda mampu mempersiapkan | kontrol, dan | Reagen, bahan kontrol, dan sampel sesuai sampel persyaratan? iA dipersiapkan | sesuai < persyaratan, | 2.4 Pemeriksaan \pakah anda mampu melakukan hematolgi dasar | Pemeriksaan hematolgi dasar sesuai dilakukan dengan prosedur yang berlaku? sesuai dengan UY prosedur yang berlaku. 2.5 Interpretasi hasil |Apakah anda mampu menginterpretasi hasil pemeriksaan pemeriksaan untuk memperoleh J dilakukan untuk | kesimpulan hasil? memperoleh Kesimpulan hasil | | 2.6 Seluruh hasil — | Apakah anda mampu mencatat hasil | pemeriksaan | pemeriksaan sesual prosedur yang ditetapkan | dicatat sesuai_ |? | prosedur yang | | ditetapkan. 4 27 Sisasampel__ | Apakah anda mampu menyimpan Sisa disimpan sampel sesuai prosedur yang ditetapkan? sesuai prosedur yang ditetapkan. Elemen 3: Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar 3.1 Hasil ‘Apakah anda mampu melakukan Menyusun | pemeriksaan | dan memasukan hasil laporan pemeriksaan ke disusun dan | dalam laporan ? dimasukkan ke dalam laporan hasil 4 |3.2 didokumentasi kan sesuat dengan prosedur yang berlaku. 3.3 Hasil pemeriksaan dilaporkan kepada supervisor atau yang berwenang untuk dianali dan divalidasi. 3.4 Ketidaksesuaian hasil pemeriksaan diproses.sesuai prosedur —validasi hasil_ pemeriksaan yang, telah ditetapkan | Apakah anda mampu mendokumentasikan sesuai dengan prosedur yang beriaku? Apakah anda mampu melaporkan hasil pemeriksaan kepada supervsior atau yang Derwenang untuk dianalisis dan divaidasi? Apakah anda mampu memproses kKetidaksesuaian pemeriksaan sesval prosedur validasi hasil pemeriksaan yang telah ditetapkan? 3.5 Hasil yang telah divalidasi dapat dikeluarkan dan didokumentasikan sesuai prosedur _yang ditetapkan ‘Apakah anda mampu mendokumentasikan hasil yang telah divaidasi dapat dikeluarkan sesual prosedur yang ditetapkan? LY) 3.6 Pemeliharaan alat—— dilakukan sesuai dengan pedoman yang ada dan dicatat pada log book pemeliharaan alat ‘Apakah anda mampu melakukan pemeliaraan alat sesuai dengan pedoman yang ada dan Gicatat pada log book pemeliaraan alat? LY 4.1 Limbah non infeksius dan bah infeksius dipisahkan dan dibuang sesuai dengan prosedur pengendalian infeksi. Elemen 4 : Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di ‘Apakah anda mampu memisakan dan membuang limbah non infeksius dan limbah infeksius sesual dengan prosedur pengendalian infeksi? laboratorium hematologi dasar“4.2 Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang telah ditetapkan digunakan untuk memastikan keamanan pribadi dan keamanan personel laboratorium yang lain. Apakah anda mampu melaksanakan Prosedur Keselamatan dan Kesehatan | Kerja yang telah ditetapkan | digunakan untuk memastikan keamanan pribadi dan keamanan = |_| personel laboratorium yang lain ? 4.3 Produksi limbah inimalkan. 44 Peralatan serta pereaksi pemeriksaan hematologi dasar dibersihkan, dirawat, dan disimpan _sesuai pedoman yang berlaku ‘Apakah anda mampu melakukan pembersihan, ‘Apakah anda mampu meminimalkan produksi limbah? Nn merawat dan menyimpan peralatan serta pereaksi pemeriksaan hematologi dasar sesuai Pedoman yang beriaku ? SJ Rekomendasi Asesor : Nama Contoh: lanjut ESWMiew Rekomendasi diisi oleh asesor saat konsultasi pra asesmen: Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen Aapak Ai (au put bens Tanda tangan No. Reg. Tanda tangan —_|___ dtFORM-03: RENCANA ASESMEN eer Saifudin - Tanggal/Waktu: N/g (202 [20-0 _2iyepere see Acai Marliyal tempat : Rumah Sait 1. Pendekatan asesmen Karakteristik Peserta |: Analis muda | Tujuan asesmen Y RCC (Recognation Current Competencies) _| Litainnya: ‘Acuan pembanding/ Dae SKKNI Melakukan Pemeriksaan Hematologi + SPO Melakukan persiapan pemeriksaan hematologi dasar (SPO NOvnon) + SPO Melakukan pemeriksaan hematologi dasar (SPO No...) + SPO Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar (SPO No...) + SPO Melakukan prosedur keamanan dan kesehatan kerja di laboratorium hematologi dasar (SPO No. ) 2. Rencana asesmen Kode Unit + Q.86TLM00.012.1 Judul Unit + Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda | Perangkat Alat dan Kerja Kerja Asesmen | Asesmen Bahan j1. Melakukan 1.1 Peralatan, fla melakukan | Observasi Daftarcek [* Alat persiapan reagensia, dan persiapan list hematologi pemeriksaan bahan habis peralatan, observasi auto hematologi pakai dicek reagensia, dan bo aa dasai + Vac i menggunakan pater Mabis uiituis | Daftar | Sarung persyaratan P (Cek List) | pertanyaan tangan yang berlaku menggunakan tulis + Masker sesuai * Alat tulis persyaratan + Tempat yang berlaku. sampah @,K) infeksius 1.2 Spesimen dicek | 1.2.1 Mampu UjiTulis | Daftarcek |* Plastik kesesuaiannya mengecek | (Cek ist) | ist keuning dengan formulir kesesuaian * oe permintaan spesimen vey pemeriksaan dengan cam formulir + Handrub permintaan + Almari B3 pemeriksaa n.(P,K)Elemen Kriteria Unjuk “Indikator Unjuk Metoda | Perangkat | Alat dan Kerja Kerja Asesmen | Asesmen | Bahan ~ {3 Data spesimen | 1.3.1 mampu Uji Tulis Daftar cek dicatat pada mencatat data list buku kerja. pada buku kerja (P,K) 1.4 Spesimen 14.1 mampu ‘Observasi | Cek list diproses sesuai memproses Uji Tullis. observasi dengan kondisi sepesimen artis sesuai dengan kondisi sampel Persyaratan sampel (P,K) 2, Melakukan [2.1 Status 2.1.1 mampu Observasi | Cek list pemeriksan kalibrasi meakukan observasi hematologi peralatan calibrasi Uji tulis Daftar dasar diperiksa peralatan Portofolio | portofolio sesuai dengan diperiksa pedoman yang sesuai dengan berlaku. pedoman yang berlaku(P,K) 2.2 Peralatan 22.41 mampu Daftar Cek dicek ‘mengecek list kelayakannya kkelayakan alat | Observasi | observasi sebelum sebelum Uji tals dipergunakan dipergunakan : (PK) 2.3 Reagen, bahan | 2.3.1 mampu Observasi | afar cok kontrol, dan mempersiapk Uji tut list sampel an Reagen, aS observasi dipersiapkan bahan ut kontrol, dan pereyamatan sampel sesuai persyaratan (P,K) 2.4 Pemeriksaan | 2.4.1 mampu Ujitulis | Daftar Cek hematolgi melakukan list dasar Pemeriksaan | Observasi | observasi dilakukan hematolgi sesuai dengan dasar sesuai prosedur yang dengan berlaku. prosedur yang berlaku (P, K)Elemen Kriteria Unjuk | Indikator Unjuk | Metoda | Perangkat | Alatdan~] Kerja Kerja Asesmen | Asesmen | Bahan 23 Interpretasi 25, Mampu Uji Tulis | Daftar Cek hasit menginterpreta list pemeriksaan si hasil Observasi | observasi dilakukan pemeriksaan untuk untuk memperoleh memperoleh kesimpulan kesimpulan hasil. hasil (P, K) 2.6 Seluruh hasil .6.1 mampu Uji Tulis: Daftar Cek pemeriksaan mencatat hasil list, dicatat sesuai Pemeriksaan —_| portofolio prosedur yang ‘a Prosedur ditetapkan ditetapkan (P, kK) 2.7 Sisa sampel | 27.1 mampu ‘observasi_| observasi disimpan menyimpan sesuai Sisa sampel prosedur yang, sesuai ditetapkan prosedur yang ditetapkan (P, K) 3 Melaporkan | 3.1 Hasil 3.1.1 mampu Ui Talis dan pemeriksaan melakukan oo memelihara disusun dan Menyusun dan bo rtofotio hasil dan alat dimasukkan fea laboratorium ke dalam pemerksaan ke hematologi laporan hasil dalam laporan dasar (P.K) 3.2 didokumentasi | 3.2.1 mampu Uji Tulis ‘anseanl rmendokamenta Daftar cek dengan poe hortofalio prosedur yang prosedur yang berlaku. berfaku (P, K) 3.3 Hasil 3.3.1, mampu i pemeriksaan melaporkan —Pbservasi__| observasi dilaporkan hasil kepada pemeriksaan supervisor atau kepada supervisior atau yang berwenang ang untuk dianalisis berwenang dan divalidasi. untuk dianalisis dan divalidasi (S,P, K)k) Elemen “Kriteria Unjuk | —Indikator Unjuk | Metoda | Perangkat | Alat dan Kerja Kerja Asesmen | Asesmen | Bahan . (34 ~ | 3.4.. mampu Ketidaksesuaian memproses jena! | Defier Cok hasil pemeriksaan Keticaksesuaian [yjituis | Ist diproses sesuai ee observasi e, validasi validasi hasil pemeriksaan pemenksaan yang telah yang telah itetapkan ditetapkan (P, | = K) 3.5 Hasil yang 5.1 mampu ln. telah divalidasi | mendokumentast Dorarcek dapat kan hasil yang. dikeluarkan telah divalidasi ‘observasi dar dapat didokumentasi pane loul at sesual prosedur kan sesuai yang ditetapkan prosedur yang (P,K) ditetapkan 3.6 Pemeliharaan | 3.6.1 melakukan alat dilakukan pemelaraan alat P'tuls | Daftar cok sesuai dengan sesual dengan portofol it pedoman yang pedoman yang observasi ada dan dicatat | 343 fan diaat pada log book pada log book pemeliaraan alat pemeliharaan (P.K) alat 4Melakukan [4.1 Limbah non 41.1 mampu prosedur infeksius dan memisakan dan PoseNas|_—_| observasi keamanan dan | __ limbah infeksius membuang kesehatan dipisahkan dan limbah non kerja di dibuang sesu: ae aa laboratorium dengan prosedur | suai ewan hematologi pengendalian prosedur dasar infekst. pengendalian infeksi (P, K) 4.2 Prosedur f.2.1 mampu Keselamatan melaksanakan tus Daftar cek dan Kesehatan Prosedur poserasi | "st Kerja yang telah Keselamatan dan observasi ditetapkan Kesehatan Kerja digunakan yang telah untuk ditetapkan memastikan digunakan untuk keamanan memastikan pribadi dan keamanan keamanan pribadi dan personel keamanan laboratorium personel yang lain. laboratorium yang lain (S,P,Kriteria Unjuk | Indikator Unjuk | Metoda | Perangkat | Alatdan mene teria Kerja Asesmen | Asesmen | Bahan _ =| 43.1 mampu ; 4.3 Produksi ‘meminimalkan Pbestvasi_—_ | observasi limbah produksi imbah diminimalkan. (PK) 7 peralatan serta 4.1 mampu lapis Daftar cek pereaksi reeean oservasi | list pemeriksaan pembersihan, ; hematolo, merawat dan _portofolio_—_| portofolio de arolog! menyimpan observasi sar peralatan serta dibersihkan, pereaksl dirawat,dan | —_pemeriksaan disimpan | hematologi dasar sesuai | sesuai pedoman pedoman yang yang berlaku (S, berlaku P,K) Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap Pernyataan asesi ‘Tempat : ‘Waktu > ot + Catatan rencana pelaksanaan asesmen: be CRuaug Laboratorium Tanga: 12/ p/ 2021 Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi op =«(Wlb Nama Tanda tangan/ Tanggal No. Reg, Tanda tangan/ TanggalFORM-03 A Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode observasi Unit kompetensi Miclakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar [_ndikentor Unjuk Kerja Poin yang diamail Elemen 1: Melakukan persiapan pemeriks hematologi dasar [2a Peralatan, reagensia, dan bbahan habis pakat | dicek ‘menggunakan persyaratan yang | berlaku "| 141 melakukan persiapan peralatan, reagensia, dan bahan habis pakai dicek menggunakan sesuai persyaratan yang berlaku Dicek masa berlaku reagensia dan bahan habis pakai Dicek masa berlakunya kalibrasi alat ‘Memantanace peralatan labratorium | 14 Spesimen diproses TA.1 memproses sepesimen sesuai Dicek Kondisi spesimen sebelum dilakukan pemenksaan sesuai dengan. dengan kondisi Persyaratan Kondisi Persyaratan | sampel sampel Elemen 2; Melakukan pemeriksan hematologi dasar 2.1 Melakukan 211 Status kalibrasi peralatan] » Dicek masa berlakunya kalibrasi alat pemeriksan diperiksa—sesuai_— dengan hhematologi dasar pedoman yang berlaku. [2.2 Peralatan dicck — 72.1 mampu mengecekKelayakan alat Dicek masa berlaku reagensia dan bahan habis pakal Reagen, bahan kontrol, dan Reagen, bahan kontrol, dan kelayakannya sebelum dipergunakan ‘Memantanace peralatan labratorium sebelum dipergunakan 2.3 Menyiapkan 2.3.1 mampu mempersiapkan + Dicek masa berlaku Reagen, bahian control + Dicek kodisi sampel sebelum dilakukan pemeriksaan,I rors Thdilator Uajuk Karla Poin yang diamant sampel sesual sompel sesual persyaratan | persyaratan + Helakukan pemeritsaansesua SPO 2.4 melakukan 2.4.1 mampu melakukan Pemeriksaan Pemerksaan hematolgi dasar sesuai dengan hhematolgi dasar | sesuai dengan prosedur yang berlaku prosedur yang berlaku Dilakukan valdasi hast 25 menginterpretasi hail pemeriksaan untuk memperoleh kesimputan hasil 2.5.1 Mampu menginterpretasi has pemeriksaan untuk memperoleh kesimpulan hasil Elemen 3: Mclaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar_—_ 3.1 Hasil pemeriksaan “3.1.1 melakukan Menyusun dan ‘memasukan hasil pemeriksaan ke dicatat dibuku laporan harian disusun dan dimasukkan ke ‘detom Feporens dalam laporan hasil 34 memproses [a.1 mampu memproses Ketidaksesvalan | + Dilakukan perneriksaan duplo dan atau pengamblan ketidaksesuaian ppemeriksaan sesval prosedur sampel baru pemeriksaan sesuai Valdas! hasil pemerikszan yang rosedur validasi telah ditetapkan has pemeriksaan yang telah ditetapken “3.5 mendokumentaskan 8.5.1 mampu mendokumentaskan hasil ‘+ Mencatat di buku laporan harian dan US hail yang telah yang telah dvalidas! dapat divalidasi dapat dlikeluarkan sesuai prosedur yang dikeluarkan sesuai ditetapkan prosedur yang ditetapkonKOK ‘Indikator Unjuk Kerja. Poin yang diamati "3.6 melakukan ‘6.1 melakukan pemeliaraan alat sesual + Mencatat dilembar pemeliiaraan alat pemaliaraan alat ‘dengan pedoman yang ada dan sesual dengan icatat pada lembark pemeliaraan ‘pedoman yang ada lat dan dicatat pada embark pemeliarean alat Elemen 4: Melakukan prosedur keamanan dan Kesehatan Kerja di laboratorium hematologi dasar 41 Limbah non 4.1 memisakan dan membuang imbah ‘+ Membuang limbah sesuai dengan SOP infeksius dan ‘non infeksius dan limbah infeksius limbah infeksius sesual dengan prosedur dipisahkan engendalian infeksi dibuang sesuai dengan prosedur pengendalian infeksi 2 Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang telah ditetapkan digunakan untuk memastikan keamanan pribadi dan keamanan personel laboratorium yang hain 2 melaksanakan Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang tetah ditetapkan digunakan untuk memastixan keamanan pribadi dan keamanan personel laboratorium yang lain Melaksanakan sesuai SOP 4.3 Produksi limbah 4.3.1 meminimalkan produksi imbah diminimalkan, ‘Mensteril alat gelas di CSSD[ HOK, ‘inaikator Unjuk Kerja in yang diamati [35 peralatan ena fr41 math pembershon, newat |" pereaksi Son menor pean seta”) + Malakkan perberihon,merawat dan menyimpan | Pemenksaan Doren bererionen Renato peralatan serta pereaksi pemeriksaan hematologl | hematologi dasar sar Senet pecaman yang bevake sesuai SOP | dibersihkan, | diravat, dan | disimpan sesuai pedoman yang (__ berlaku Form 3 Ainidibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode observasi yang ada diform 3 petencanaan dipindahkan ke Form 38 ‘agian kolom indikator unjuk kerja d copy paste dari Form 3 perencanzan bagian indicator unjuk kerja Poin yang diamati adalah hal yang akan di observasi oleh asesor kepada asesi bentuk kalimat adalah kalimat aktiFORM- 03 C Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode tertulis Unit kompetensi: Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar dicatat pada buku kerja. dicatat pada buku kerja. spesimen pada buku pekerja No KUK [“indikator Unjuk Kerja Pertanyaan, Standar Jawaban Elemen 1: Melakukan persiapan pemeriksaan hematologi dasar 1.1 Melakukan 1.1.1 Spesimen dicek Bagaimana cara mengecek [. Mengecek identitas pasien dengan form persiapan kesesuaiannya kesesuaian spesimen dengan Permintaan pemeriksaan dengan formulir _| Permintaan pemeriksaan hematologi dasar permintaan pemeriksaan 11.3 Data spesimen [1.3.1 Data spesimen Bagaimana cara mencatat data Mencatat dibuku laporan harian, Elemen 2: Melakukai in pemeriksan hematologi d jasar 2.1.1 melakukan kalibrasi Bagaimana cara melakukan melakukan Kaliberasi sesual pedoman yang 2.1 Status kalibrasi | peralatan diperiksa sesuai_| kalibresi peralatan? berlaku peralatan dengan pedoman yang diperiksa sesuai | berlaku dengan pedoman yang berlaku. 22 Peralatan dicek | 2.2.1 mengecek kelayakan | Bagaimana cara mengecek 1. Melakukan maintanance harian kelayakannya alat sebelum kelayakan —alat_—_sebelum sebelum dipergunakan diper in deerme 1, Dicek masa berlaku Reagen, bahan 2.3 Reagen, bahan 2.3.1 mempersiapkan Bagaimana cara mempersiapkan kontrol, dan control kontrol Reagen, bahan Reagen, bahan l ; sat kontel dan sampel | sampel sesuai persyaratan 2. Dicek kodisi_ sampel —sebelum dipersiapkan sesuai persyaratan dilakukan pemeriksaandilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku. hematolgi dasar sesuai dengan prosedur yang berlaku sesuai dengan prosedur yang berlaku No KUK Indikator Unjuk Kerja Paris sesuai yaan ‘Standar Jawaban |_persyaratan, 2.4Pemeriksaan | 2.4.1 melakukan Bagaimana cara melakukan hematolgi dasar Pemeriksaan Pemeriksaan hematolgi dasar oe Penelicoen, eau SPO 2.5 Interpretasi hasil 2.5.1 menginterpretasi Bagaimana cara menginterpretasi Dilakukan validasi hasil pemeriksaan pemeriksaan sesuai Pemeriksaan sesual _prosedur smeriksaan pemeriksaan untuk | hasil_ —pemeriksaan untuk dilakukan untuk memperoleh memperoleh kesimpulan hasil memperoleh kesimpulan hasil kesimpulan hasil. 2.6 Seluruh hasil 2.6.1 mencatat hasil Bagaimana cara mencatat hasil * Mencatat dibuku arian dan lapran bulanan i rosedur yan /ang ditetapkan dicatat sesuai itetapkan 9 yang ip prosedur yang ditetapkan 2.7 Sisa sampel 2.7.1 menyimpan Sisa Bagaimana cara menyimpan Sisa + Disimpan sesuai SPO disimpan sesuai sampel sesuai sampel sesuai prosedur yang . a be ‘1x24 jam dibuang prosedur yang prosedur yang ditetapkan Reno enum dimpan i ditetapkan ditetapkan freseer Elmen 3:Melaporkan dan memelihara hasil dan alat laboratorium hematologi dasar 3.1 Hasil pemeriksaan disusun dan dimasukkan ke dalam laporan hasil 3.1.1 melakukan Menyusun dan memasukan hasil pemeriksaan ke dalam laporan Bagaimana cara Menyusun dan memasukan hasil pemeriksaan ke dalam laporan Mencatat di buku laporan harian dan USNo KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Saaa - é iF Jawaban 3.2 didokumentasikan | 3.2.1 mendokumentasikan | Bagaimana cara Mencatat di buku laporan harian dan LIS sesital dengan sesuai dengan mendokumentasikan sesuai prosedur vari prosedur yang berlaku.| dengan prosedur yang berlaku berlaku. | | 3.4 Ketidaksesuaian | 3.4.1 memproses | Bagaimana cara memproses Dilakukan pemeriksaan duplo dan atau hasil ketidaksesuaian ketidaksesuaian _pemeriksaan pengambilan sampel baru pemeriksaan pemeriksaan —_sesuai | sesuai prosedur validasi_hasil diproses sesuai prosedur validasi hasil | pemeriksaan yang —_—telah rosedur validasi pen __ vee) Saseana BrOS telah ditetapkan hasil pemeriksaan yang telah ditetapkan 3.5 Hasil yang telah | 3.5.1 mendokumentasikan | Bagaimana cara Mencatat di buku laporan harian dan LIS. divalidasi dapat hasil yang telah | mendokumentasikan hasil yang dikeluarkan dan divalidasi dapat | telah divalidasi dapat dikeluarkan didokumentasika dikeluarkan _sesuai | sesuai prosedur yang ditetapkan i prosedur an nsesual ditetapkan yo prosedur yang ditetapkan 3.6Pemeliharaan | 3.6.1 melakukan | Bagaimana cara __melakukan Dicatat dilembar pemelinaraan alat alat dilakukan pemeliaraan alat | pemeliaraan alat sesuai dengan sesuai den sesuai dengan | pedoman yang ada dan dicatat gan pedoman yang ada | pada lembar pemeliaraan alat pedoman yang dan dicatat pada ada dan dicatat lembar —_pemeliaraan pada log book alat pemeliharaan alatFORM- 03 D Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode portofolio Unit Kompetensi: Melakukan Pemeriksaan Hematologi Dasar Kriteria Unjuk Kerja ( KUK ) DOKUMEN 12 Status kalibrasi peralatan diperiksa sesuai dengan pedoman yang berlaku Lembar sertifikat kalibrasi dan kartu ceklist peralatan {2.6 Seluruh hasil pemeriksaan dicatat sesuai prosedur yang ditetapkan. Laporan harian dan laporan bulanan 3.1 Hasil pemeriksaan disusun dan dimasukkan ke dalam laporan hasil Laporan harian dan laporan bulanan 3.2 mendokumentasikan hasil dan alat sesuai dengan prosedur yang berlaku. Laporan harian dan laporan bulanan 3.6 Pemeliharaan alat dilakukan sesuai dengan pedoman yang ada dan dicatat pada lembar pemeliharaan alat Laporan harian dan laporan bulanan Form 3 D ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua r®@etode Portofolio yang ada di form 3 perencanaan dipindahkan ke Form 3D Untuk kolom dokumen disesuaikan dengan bukti dokumen portofolio yang direncanakan sesuai dengan elemen: lembar edukasi, lembar pengkajian, lembar tindakan keperawatan dilFORM - 05. KON! nama ses: Caifuact hn Aeur Me Nama Asesor : Judulkompetenst: EEE Langkah ISULTAST PRA ASESMEN & PERSETUJUAN ASESME! Tanggal : Higa Waktu: Peweriecdae Flenrestology aca Teer + UU /b [ool 2d.ov Rs = 2) 20ND Kegiatan 1, Pembukaan 2, Penjelasanasesmen ‘Memberikan salam dan memperkenalkan dirt Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusit Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra asesmen _ | Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding tujuanasesmen 3. Mengkonfirmasikant | Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi dan hak-hak asesi. bukti-bukti pendukung (persyaratan sertifikasi) 4 Meniial kesesvalan | ayai dengan aturan bukti (valid, asl, terkini, memadai) ‘Menilai kesesuaian bukti yang dibawa oleh asesi apakah Menilai hasil asesmen mandiri dengan menanyakan aspek vitikal 1-2 KUK untuk mengetahul ketercapaian elemen kompetensi yang akan di ases. Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan form 01 dan 02 kolom rekomendasi) dan perangkat asesmen '5. Membangun metode | 1. Menjelaskan metode asesmen 2. Menjelaskan perangkat Asesmen 3. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam asesmen. (peralatan, bahan, —dil;_—personil ~—-yang terkaitdenganasesmen) FORM-03 Mengidentifikasi dan menetapkan penyesualan yang dipertukan (jikaada) C 6. Menjela: akhal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan| perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang wajar, re-asesmen, kerahasiaan) K . Menyepakatijadual, menutup konsultasi praasesmen dan memberikansalam