PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMPAI BATU ATAS
Jl. A.Yani Ds. Kumpai Batu Atas RT. 07 RW. 02 Kode Pos 74151
Email:pkm.kba@gmail.com Website: www.puskesmas-kumpaibatuatas.com

CHECK LIST KELENGKAPAN PEUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSTU/POLINDES

PUSTU/POLINDES :

TANGGAL :

Kriteria Ada Tidak ada

A. SUMBER DAYA MANUSIA
 SIP
 Pelatihan kompetensi / Seminar
B. SARANA DAN PRASARANA
Ruangan
 Ruang tunggu / ruang pendaftaran
 Ruang Periksa/Konsultasi poli umum
 Ruang Tindakan
 Ruang Rekam Medik
 Ruang Obat/Farmasi
 Toilet Pasien
Perlengkapan ruang praktik
 Tempat tidur periksa
 Meja dan kursi
 Kursi pasien
 Lemari obat dan peralatan
 Wastafel/tempat cuci tangan
 Desinfektan
 Lap pengering
 Tempat sampah medis
 Tempat sampah non medis
Perlengkapan penunjang administrasi
 Kartu pasien
 SOP
 Blanko permintaan obat
 Formulir persetujuan tindakan medik
 Formulir keterangan sehat/sakit
 Formulir rujukan
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis
 Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir
Perlengkapan penunjang umum
 Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
 Alat pemadam kebakaran
C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
 Peralatan medis mutlak
 Stetoskop
 Stetoskop kebidanan (untuk polindes)
 Tensimeter
 Lampu senter atau lampu kepala
 Penekan lidah (spatula)
 Timbangan badan
 Termometer
 Alat bedah minor
 Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc )
 Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )
 Tiang infus/penggantung botol infus
 Kapas, perban dan plester
 Sterilisator basah atau kering
 Perlengkapan APD
Peralatan keadaan darurat
 Oksigen dan Penunjangnya
 Ambu bag
 Adult and Pediatric Airways
 Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal
Peralatan Kunjungan Rumah
 Stetoskop
 Tensimeter
 Termometer
 Senter
Perlengkapan Edukasi
 Poster/Leaflet/Booklet
Sarana penanganan keluhan pasien
 Contact Person
 Kotak saran