Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth

Ketua Umum DPP PPNI


c.q Ketua DPD PPNI Kabupaten /Kota Pandeglang

Dengan Hormat
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama lengkap (termasuk gelar) : IRWAN FIRDAUS, S.Kep, Ns


Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 10 Maret 1994
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2018
Nama Perguruan Tinggi : Stikkes Faletehan Serang
NIRA PPNI : 36010686931
No. STR : 110171118-82370143
Tanggal kadaluarsa STR : 10 Maret 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan surat ijin praktek perawat (SIPP) di fasilitas pelayanan kesehatan
di UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :


1. KTP
2. Ijazah Perguruan Tinggi
3. Surat Tanda Registrasi Perawat (STR)
4. Pas Foto berlatarbelakang merah
5. Surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Cikeusik, 03 Agustus 2021


Pemohon

IRWAN FIRDAUS, S.Kep, Ns