FORMULIR PENGAJUAN SANDING UKT IAIN PEKALONGAN TAHUN 2020 (formulir diisi dengan hnoruf kapital) |. DATADIRI 1. NAMALENGKAP JENIS KELAMIN 1 Lak -Laki, 2. Perempuan AGAMA 1. [slam; 2. Protestan; 3. Katofk; 4. Hindu; 5. Buddha; 6, Konghucu KABIKOTALAHIR TANGGAL LAHIR - - ‘Tanggal- Bulan = Tahun’ ALAMAT KODE POS 8, TELEPON RUMAH (Kode wilayeh-No telepon) HP Il, KELUARGA 1. NAMA AYAHIWALI 2. PEKERJAAN AYAHIWALL =: 1S: 2 Pept, 9 Mie 4 THPOLR Pein Near Lays BEKERJA SEBAGAI NAMA IBU 4, PEKERJAAN IBU + [7] PIS 2 Pay Svea Whaat TM POLREE Pea apn, Larne BEKERJA SEBAGAL 5, JUMLAH TANGGUNGAN ‘Orang 6. HP ORANG TUA STATUS ORANG TUA ayah |_| Ibu 1. Kandung 2. Ti 3. Angkat; 4. Lainnya 8. PENDIDIKANORANGTUA : ayah [| Ibu + Tek Son 2 SON; 3.SUPRTS 4 SHANK 5.016.020 SDN 9. ORANGTUAKANDUNG —: ayah [| Ibu ‘Masih Hidup; 2 Sudah Wt 3 Leinnya Il. RUMAH TINGGAL KELUARGA KEPEMILIKAN 2 [|e sendin 2. Sova tahunan, 3. Sewabuanan: 4 Menumpang;5 Twak meant, 86) langsung MV) TAHUN PEROLEHAN ‘SUMBER LISTRIK oO (1. PLN; 2 GensetMendi 3. Tenaga sana ; 3. PL & Gensel; 4. Tidak Ads) LUAS TANAH 3 (> 2001 2. 100-200 mF 3.50.99 m2 4. < 25-50 me, 6. <26 m2) LUAS BANGUNAN =F] (> 200m: 2, 100-200 mi: 3. 5059 me 4 < 25.50 mF 5. < 25 mA) ‘MANDI CUCI KAKUS (1. Kepemikan sent dda 2. Kepemiikan sendiidluar; 3. Berl pakal) ‘SUMBER AIR Kemasan, [—]PDAM, ‘sume Sungal/Mataalgunung JARAK DARI PUSATKAB KOTA Km JUMLAH ORANG TINGGAL ‘OrangFORMULIR PENGAJUAN BANDING UKT IAIN PEKALONGAN TAHUN 2020 (Gormulir diisi dengan buruf kapital) IV. EKONOMI KELUARGA 41. PERIGHASILAN AYAHWALL rupiah 2. PENGHASILAN IBU 5 rupiah Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk tat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus terkait Banding / Penurunan UKT, merjunjung tinggi Kehormatan prbadi, Keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segela informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberixan informasi yang tidak benar. Nana lenghap peinhon