SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Farel Zaki Febrian
NISN :
Alamat : Jalan Subali III No. 03
RT. 01 RW. 03, Kelurahan/Desa Krapya
Kecamatan Semarang Barat Kab/Kota Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikudertaan pada Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) SMA Negeri/SMK Negeri*) Provinsi Jawa Tengah Tahun jaran
2021/2022 dapat saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara
perolehannya.
2. Saya dalam kondisi sehat untuk pemenuhan asek kesehatan yang dipersyaratkan dalam
PPDB SMK pada pilihan kompetensi
keahlian .................................................................................................... **)

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab,
dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan
diterima dalam seleksi PPDEB Tahun Ajaran 2021/2022.

Semarang, ....... Juni 2021

Meengetahui
Orang Tua / Wali Yang membuat,

MATEREI Rp.6.000,-
.......................... ..........................

*) pilihan yang sesuai

*) Surat pernyataandapat diketik atau ditulis tangan pada ertas polos/bergaris
*) Khusus Calon Peserta Didik SMK Negeri