Anda di halaman 1dari 2

BIODATA MAHASISWA 2001

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU


JURUSAN KEBIDANAN PRODI DIV KEBIDANAN

IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap :

2. Nama Kecil/Panggilan :
3. Tempat Tanggal Lahir :
Tgl Bln Thn
4. Umur : Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
6. Agama :
7. Suku Bangsa :
8. Hoby :

9. Motto Hidup :

10.Alamat Tempat Tinggal Sekarang :

Kode Pos
Telp
Mobile Phone
11.Alamat Libur :

Kode Pos
Telp
Mobile Phone
12.Alamat Yang Dapat Dihubungi dalam :
Keadaan Darurat

Kode Pos
Telp
Mobile Phone

IDENTITAS SUAMI
1. Nama :

2. Tempat Tanggal Lahir :


Tgl Bln Thn

3. Agama :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan Perbulan : < Rp. 1 Juta/Bulan Rp. 1 Juta - 3 Juta/Bulan
Rp. 3 Juta - 5 Juta/Bulan > Rp. 5 Juta/Bulan

8. Lama Menikah : < 1 Tahun 1 - 5 Tahun > 5 Tahun


9. Menikah yang ke : 1x 2x > 2x

PRODI DIV KEBIDANAN


BIODATA MAHASISWA 2001

DATA KELUARGA
1. Jumlah Anak : Orang
2. Status : Kandung Tiri Angkat
3. Usia Anak Pertama : Tahun
4. Usia Anak Terakhir : Tahun
8. Jarak dari Rumah/Tempat Tinggal ke : < 5 km 5 - 10 km > 10 km
Kampus
9. Lama Perjalanan dari Rumah/ : < 30 menit 1/2 - 1 jam > 1 jam
Tempat Tinggal ke Kampus

DATA KESEHATAN
1. Berat Badan : Kg

2. Tinggi Badan : cm
3. Golongan Darah : A B AB O
4. Penyakit yang Pernah diderita :
5. Penyakit yang diderita saat ini :
6. Pantangan/Larangan Dokter :
7. Bila Ada Berupa Apa :

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK :
Lulus Tahun :
2. SD :
Lulus Tahun :
3. SMP :
Lulus Tahun :
4. SMU/SMA Sederajat :
Jurusan :
Lulus Tahun :
5. Diploma III Kebidanan :
Lulus Tahun
6. Prestasi yang Pernah Didapat :
:
7. Pengalaman Organisasi dan Jabatan :
dalam Organisasi

7. Masuk Jurusan Kebidanan Atas : Sendiri Suami Keluarga Mengikuti Teman


Kemauan
8. Mendapatkan Informasi Tentang : Sekolah Teman Keluarga
Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Media Elektornik (Radio,dll) Majalah/Koran
Kebidanan

Palu, ..........................................2021
Mengetahui,

Suami/Wali Mahasiswa

(......................................................) (.................................................)

PRODI DIV KEBIDANAN