Anda di halaman 1dari 1

Penggugat / Pemohon

Nama :
TTL :
NIK / HP :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tergugat / Termohon

Nama :
TTL :
NIK / HP :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Menikah tanggal ………………………………….…..... di KUA …………………….………...…


No. Akta Nikah ………………………………………... Tanggal ………………………………….
2. Tinggal setelah menikah di …………………………………………………….……………………
Anak ………………………………………………………………………………………………...
3. Mulai tidak rukun sejak bulan ……………..…. ………..Tahun …………………………………..
Penyebabnya ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
4. Pisah sejak bulan ………………………………………. Tahun……………………………………

Penggugat / Pemohon

Nama :
TTL :
NIK / HP :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Tergugat / Termohon

Nama :
TTL :
NIK / HP :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Menikah tanggal ……………………………………….. di KUA …………………….…………...


No. Akta Nikah ………………………………………... Tanggal ………………………………….
6. Tinggal setelah menikah di …………………………………………………….……………………
Anak ………………………………………………………………………………………………...
7. Mulai tidak rukun sejak bulan ……………..…. ………..Tahun …………………………………..
Penyebabnya ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
8. Pisah sejak bulan ………………………………………. Tahun……………………………………

Anda mungkin juga menyukai