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Casos Clinicos

HEPATITIS INFECCIOSA CONGENITA EN GEMELOS UNIVITELINOS


Drs. HUMBERTO GARCES y- WALDO LEIVA
Catedra de Pcdiatria del Prof. A. Scroggic.
Hospital "Roberto del Rio".

La existencia de la hepatitis infecciosa del nacimiento. Los hallazgos anatomo-


por virus en el recien nacido y en el lac- patologicos, en 6 de ellos que fallecieron,
tante, ha sido negada hasta no hace mu- fueron similares a los descritos en la he-
chos anos. Los textos de Pediatria no men- patitis por virus en ninos mayores y adul-
cionan esta posibilidad en el diagnostico tos, con la peculiaridad de presentar nu-
diferencial de la ictericia en el periodo merosas celulas hepaticas multinucleadas
neonatal y si lo hacen, es para eliminar y fibrosis marcada, que consideran como
esa etiologia en esta edad de la vida. Bas- debidas a una reaccion especial del higa-
tenos citar a Finkelstein ', quien, despr.es do en esta epoca de la vida. En uno de sus
de comentar la extraordinaria rareza de casos, una hepatitis por suero pudo ser
esta afeccion en el lactante, asegura que, transmitida a voluntaries humanos por la
ni aun en epocas de epidemia, son afecta- sangre del nino y por la de la madre. Co-
dos los ninos menores de un afio y no con- mo conclusion expresan que las evidencias
sidera esta posibilidad al referirse a las ic- clfnicas son suficientes para pensar que
tericias del recien nacido. la hepatitis por virus, tanto la forma epi-
Ha sido unicamente en los ultirnos anos demica como la por suero homologo. pue-
cuando ha venido a reconocerse su exis- den transmitirse por via transplacentaria.
tencia en el lactante menor y recien na- Janeway a , en la discusion de este tra-
cido, en este ultimo por infeccion corge- bajo, sugirio que muchas cirrosis hepati-
nita a partir de la madre que ha sufrido cas en la infancia podian deberse a hepa-
la afeccion durante la gestacion, habien- titis por virus, que evolucionaron en el
periodo del recien nacido, producidas tan-
dose acumulado suficiente experiencia co- to por el virus de la hepatitis serica como
mo para admitir su existencia desde los por el virus de la hepatitis epidemica. En
primeros dias de la vida. su opinion, para que el nino nazca con
Arce 1 refiere como un hecho excepcio- una hepatitis infecciosa es necesario que
nal la existencia de hepatitis infecciosa en la madre haya contraido la enfermedad
el recien nacido, la cual no diferiria en su muy poco antes del parto, pues si ella la
sintomatologia de la clasicamente admiti- hubiera presentado varios meses antes y
da para edades posteriores, debiendo des- el virus atraviesa la placenta, con toda
tacarse unicamente la mayor intensidad probabilidad los anticuerpos atravesarian
de la ictericia, su repercusion sobre el es- tambien este organo antes de que el nino
tado general del nino y la lentitud dz la nazca y lo protegerian del desarrollo de
regresion. la enfermedad, del mismo modo que lo
Stokes y col. 15 presentan un grupo de hace la gama-globulina, que previene la
12 lactantes con hepatitis, en los cuaies afeccion en las personas susceptibles,
la ictericia comenzo en los 2 primeros me- cuando se la administra antes de que ellas
ses de la vida y en varies de ellos se ha- tengan ninguna manifestacion de la en-
llaba presente desde el momento mismo fermedad,
428 HEPATITIS INFECCIOSA CONGENITA — Dr. H. Gura's y cot.

Bodian y Newns 4 hacen un estudio de El higado, aunque no muy aumentado.


53 casos de ictericia por hepatitis, apare- presentaba al corte granulaciones blan-
cidas en su mayor parte al nacer o en los quecinas, diseminadas por todas partes,
primeros dias de la vida. que se prolon- del tamano de una cabeza de alfiler. Las
garon por varias semanas o meses y, en vias biliares eran normales. El examsn
2 casos, por mas de un ano. El cuadro cli- histologico demostro la existencia de no-
nico se caracterizo por una hepatomegalia dulos de necrosis de distribucion peripor-
de consistencia dura, de horde liso y cor- tal o centro-lobulillar, en los cuales la ar-
tante, orinas obscuras, deposiciones acoli- quitectura de las trabeculas hepaticas es-
cas, compromise mas o menos acentuado taba conservada, pero el nucleo estaba
del estado general y tendencia a las hemo- completamente lisado y el protoplasma de
rragias y a la anemia grave. En 35 de es- aspecto homogeneo muy acidofilo. No ha-
tos ninos se practice estudio histologico bfa infiltrado inflamatorio alrededor de
por puncion-biopsia en vida del paciente los focos de necrosis, sino simple conges-
o por cortes del higado despues de la tion vascular. En el limite de estas zonas
muerte, encontrandose como lesion ini- de necrosis, las celulas hepaticas presen-
cial una necrosis centro-lobulillar ascciada taban el nucleo con la cromatina rechaza-
a infiltracion celular inflamatoria, seguida da hacia la periferia, estando el centra
de un periodo de regeneracion parenqui- ocupado por una masa redondeada fuertc-
matosa, que se manifiesta por la presen- mente acidofila, rodeada de un halo claro
cia de celulas hepaticas voluminosas mo- que la separaba de la cromatina. En las
no o multinucleadas con anomalias cito- suprarrenales y en el bazo se encontraron
plasmaticas y nucleares y la existencia de las mismas inclusiones nucleares acidofi-
signos de obstruccion biliar intralobuli- las. Como tales inclusiones son identicas
liar. En un periodo mas tardio puede so- a las que se observan en otras enferniGda-
brevenir la curacion total o subsistir una des producidas por virus, suponen los au-
fibrosis de grado variable con neoforma- tores que algunas de las ictericias del re-
cion de canaliculos biliares. No pudo ha- cien nacido sean debidas a virus, a pesar
llarse ningun agente causal de estos cua- de que en la hepatitis epidemica de los
dros. La iniciacion de la ictericia desde el adultos nunca se hayan encontrado estas
nacimiento, la incidencia familiar en al- inclusiones.
gunos casos, el antecedente de que la ma- Pacheco y De la Torre 1S en un estudio
dre tuvo una ictericia aparente antes o du- sobre 325 casos de ictericia del recien na-
rante el embarazo y los hallazgos anato- cido, de las cuales 260 fueron fisiologicas
mo-patologicos descritos, en todo seme- y 65 patologicas, encontraron 3 casos de
jantes a los de la hepatitis infecciosa de hepatitis por virus, interpretacion que flu-
edades posteriores, hablan en favor de una yo del estudio anatomo-patologico efectua-
hepatitis infecciosa o toxica, adquirida do post-mortem. La ictericia en estos 3
durante la vida intrauterina. La hipotesis casos aparecio en el curso del primer mes
de una hepatitis serica, mas que una de de la vida y se acompaho de coluria, aco-
la forma epidemica, les resulta mas acep- lia de las deposiciones, vomitos, anorexia,
table, sugiriendo continuar las investiga- fiebre y hepatomegalia en todos ellos y
ciones ante casos semejantes mediante la en uno de esplenomegalia. Destacan como
inoculacion a voluntaries humanos. Con- hechos de importancia para el diagnosti-
cluyen diciendo que la hepatitis infeccio- co, los antecedentes epidemiologicos y el
sa en esta edad de la vida es grave, basa- resultado de la puncion-biopsia.
dosr en que la letalidad en su serie fue de Bellin y Bailit ;i relatan un caso de ci-
40 /l y en que en 2 ninos de los que so- rrosis hepatica congenita en un nino na-
brevivieron se llego a la cirrosis hepatica. cido de una madre que presento una he-
En los que curaron la evolucion fue arras- patitis infecciosa 2 raeses antes del ter-
trada, las deposiciones tomaron lentamen- mino del embarazo. Al nacer tenia un ab-
te su color normal y el higado disminuyo domen globuloso, onda liquida percepti-
progresivamente de tamano, aunque en ble, higado a 3 cm.9 por debajo del reborde
muchos casos quedo grande por varios me- costal y desde el 5 dia de la vida presento
ses, despues de 10
desaparecida la ictericia. ictericia. El nino sobrevivio y la puncion-
Lelong y col. describen el caso de un biopsia revelo la existencia de una cirrosis
recien nacido aue presento 'una ictericia portal. Estiman que, no habiendo podido
intensa y que fallecio a. los 9 dias de edad. demostrarse otra causa determinante de
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la cirrosis, la relacion entre la enferme- tal, pero luego fueron normales. En 11 de


dad de la madre y la del nino puede ser esos ninos pudo hacerse una investigacion
significativa. Con la base de este caso, su- posterior y ninguno de ellos tuvo eviden-
gieren la posibilidad de que algunas cirro- cia de ictericia, ni otra manifestacion de
sis infantiles pudieran deberse a hepatitis dario hepatico; en 9 de estos, en los que se
clinicas o subclinicas de la madre durante practice pruebas de funcionalismo hepati-
la gestacion.14 co, se obtuvo resultados dentro de los li-
E. Potter al referirse a la cirrosis he- mites normales, excepto uno que presento
patica en el recien nacido, tambien admite una reaccion de cefalina-colesterol positi-
la posibilidad de que ella pudiera tener va, con las demas pruebas normales. Co-
su origen en una hepatitis por virus, por mo conclusion de sus observaciones, creen
contagio producido durante la vida intra- que el virus no atraviesa la placenta, pe-
uterina, pero considera esta etiologia co- ro que es necesario acumular mayor ex-
mo excepcional y necesaria de ser mejor periencia para su posterior confirmation.
demostrada. En resumen, de la revision bibliografi-
En nuestro pais, R Contreras y col. 5 ca que hemos hecho, fluye como un hecho
hacen un estudio de 6 casos de ictericia indiscutible que la hepatitis infecciosa
prolongada en lactantes que presentaron existe desde los primeros meses de la vida
un cuadro clfnico de ictericia obstructiva, y que aun puede presentarse desde el mo-
en uno de los cuales, en que la ictericia mento mismo del nacimiento; que esta
se inicio al mes de edad, podria tratarse afeccion en el recien nacido y en el lac-
de una hepatitis infecciosa. En la etiologia tante menor es de pronostico inmediato
de estos cuadros senalan, ademas de las grave por la alta mortalidad que provoca,
malformaciones congenitas de las vias bi- a causa de necrosis aguda o subaguda del
liares intra o extrahepaticas u otros obs- higado (mas de la mitad de los casos en
taculos que impidan su vaciamiento (gan- la fase precoz) y de pronostico lejano re-
glios, bridas, etc.), la formacion de trom- servado por la posibilidad frecuente de su
bos o tapones debidos a espesamiento de evolucion hacia la cirrosis hepatica. El pa-
la bilis en la eritroblastosis y en la hepa- so del virus a traves de la placenta, re-
titis por virus. chazado por algunos autores en base a he-
Por otra parte, se han levantado opi- chos negatives, no es suficiente argumen-
niones contrarias a admitir el pasaje to para rechazar esta forma de contagio,
transplacentario del virus de la hepatitis en cuyo favor hablan los casos indiscuti-
infecciosa de la madre al feto. Asi, Zon- tales, ya referidos. Es posible que no siem-
deck y Bromberg 17 basados en la obser- pre se produzca el pasaje transplacentario
vacion posterior de los hijos de 29 madres del virus y que sea necesario que existan
que tuvieron una hepatitis infecciosa du- efracciones de los tejidos placentarios o
rante la gestacion y que no mostraron nin- condiciones inmuno-biologicas especiales
guna manifestacion de alteracion hepati- materno-fetales, que en la actualidad se
ca, ni aun al examen histologico en algu- nos escapan, para que el fenomeno se pro-
nos que fallecieron por otras causas, opi- duzca.
nan que el virus de la hepatitis infecciosa Como un aporte a este interesante tema
es incapaz de atravesar la barrera placen- en discusion, presentamos los 2 siguientes
taria y que, aunque pudiera hacerlo, ello casos clinicas observadcs por nosotros.
seria en cantidad insuficiente para prc-
ducir la infeccion del feto. CASOS CLINICOS
Yi-Yung-Hsia y col. lfi estudiaron 16
ninos, nacidos de 14 madres que tuvieron Se trata dc dos gemelos univitelinos que ticnen los
hepatitis infecciosa durante los ultimos siguientes antcccdentes comunes:
meses del embarazo. Entre ellos, 2 geme- Padre de 54 anos. aparcntemente sano. Madre dc
los nacidos muertos poco antes de que su 42 anos. tambien sana en la actualidad. Ambos con
madre falleciera de un coma hepatico, R. Kahn ncgativa en 1953. Tienen 7 hijos, todos
mostraron un higado completamente nor- vivos. No acusan muertos, ni abortos. No hay ante-
mal en la autopsia. De los restantes, uno cedences de Tbc. en el medio familiar.
solo fue de termino, 2 ninos presentaron La madre tuvo una ictericia que se inicio en el
ictericia moderada, considerada como fi- curso del 71' mcs del embarazo y que evolucion.6 en
siologica y 6 ninos tuvieron una evolucion 4 senv.n..i.s, acompafiandosc de orinas obscuras y de
tormentosa (anoxia) en el periodo neona- deposiciones descoloridas, la que fue diagnosticada y
430 HEPATITIS INFECCIOSA CONGENITA — Dr. H. Gary's y col.

tratada por medico como una hepatitis epidemica. Du- mula leucocitaria: Mon. 4, Lin. 52, Seg. 29, Bac. 15.
rante la gestacion no recibio inyecciones, ni t r a n s f u - Plaquetas normales. Macromicrocitosis +, anisocro-
siones de sangre. mia -f- -
Los ninos nacicron en parto de termino gemelar nor- Orina: Albuminuria de 0,70 gr./^. Pus + + he-
mal, atendido en cl domicilio. Ambos fueron varones. matics + . cilindros hialinos y granulosos + + • Pig-
Habia una sola placenta. No fueron pesados al naccr, mentos biliares -j—|—|—\- y sales biliares -)—|- . El
pero eran pcquenos. Fueron alimcntados hasta el mo- urocultivo dio desarrollo de proteus mirabilis.
mento de su ingreso con leche materna exclusiva, sin Biiirrubinemia y pruebas hepdticas:
horario fijo. Bilirrubinemia directa pronta: 2 3 , 2 4 mg.%
CASO N* I : Roberto D. (Obs. 1 2 8 7 1 8 ) . Era el Biiirrubinemia directa total: 3 2 , 8 0 mg.%
gemelo mas grande y dcsde que nacio revelo mas vi- Bilirrubinemia indirecta: 1 8 , 6 6 mg.%
talidad que su hermano: lloraba y mamaba con fuer- Biiirrubinemia total: 51.46 mg.%
zas y regulaba bien la temperatura. Desde el naci- Reacdon de Hanger: positiva ~\- -f- -1-.
micnto presento ictericia acentuada de tinte amarillo Reaccion de Taka-Ara: positiva -j—]—\-.
intenso, la que posteriormente, al seguir un curso pro- Reaccion del timol: 11,4 unidades.
gresivo, tomo color verde-oliva. Las deposiciones f u e - Reaccion del rojo coloidal: 0.
ron de color bianco desde los primeros dias de su vida Urobilinogeno unnario: 0 , 9 6 0 mg.%.
y las orinas obscuras. tcnian el panal. Radioarafia de cxtremidades: normal.
Ingresa al hospital a los 59 dias de edad, por pre- El nino permanece hospitalizado 19 dias. Durante
sentar dcsde una semana antes un cuadro catarral dc su evoludon intrahospitalaria se pudo comprobar que
vias respiratorias. la ictericia tiende a disminuir, mantenicndose la he-
Al examen clinico nos hallamos en presencia dc un pato y la esplenomegalia sin variaciones, Las orinas
nino de 2 mescs de edad. que pesa 2.460 gr. y que fueron' persistentemente obscuras y las deposiciones
tiene una talla de 49 cm. Decaido. posicion semi-pasiva. acolicas. A los 8 dias de estada aparecen zonas de
Mai estado general. Respiradon 80 por minuto, que- color negro en las deposiciones, siendo la reaccion dc
jumbroso. Aleteo nasal. La piel presenta una ictericia Weber positiva H—|- . por lo que agrego transfusiones
intensa generalizada, de tinte verde terroso. Ligera cia- de sangre. La polipnea se mantiene aunque el examen
nosis peribucal y de las extremidades. El paniculo adi- clinico pulmonar sigue siendo negativo. A pardr del
poso es escaso, el turgor y la elastiddad dc la picl estan 10^ dia el estado general empeora y el nino baja de
disminuidos. Hipotonia muscular. Reflejos de succion peso, el higado se aprecia mas aumentado y duro, por
y dcglucion normales. Deposiciones acolicas.- Orinas ic- lo que se repiten las pruebas hepaticas. obteniendosc
tericas. una reduccion de las cifras de bilirrubinemia a la mi-
El craneo redondeado, la fontanela anterior abicrta tad, lo que estaba de acuerdo con la disminucion d?
y deprimida, las suturas separadas. Ojos: ictericia con- la ictericia y una mayor intensidad en la positividad
juntival intensa. Boca: mucosa icte'rica. Paralisis facial de las reacciones;
derecha. Polipnea costo-abdominal, tiraje supraesternal Bilirrubinemia directa pronta: 1 2 . 8 6 mg.%
e intercostal. Tos persistente. Examen pulmonar nega- Bilirrubinemia directa total: 18.67 mg.%
tivo. Corazon: tones apagados. Abdomen meteorizado. Bilirrubinemia indirecta; 8.89 mg.%
depresible. Higado a 5 cm. del reborde costal, duro, de Bilirrubinemia total: 2 7 , 5 6 mg.%
borde liso. Bazo a 2 cm. del reborde costal, duro. Se Reaccion de Manger: positiva -|—]—|—|-•
palpa el rinon izquierdo. Region ano-genital y extre- Reaccion de Takata-Ara: positiva -)—|—[—]- .
midades nada de especial. Reaccion del timol: 16,4 unidades.
Se hacen los diagnosticos de ingreso de Hepatitis, Reaccion del rojo coloidal: 3.
obs. de Bronconeumonia, Premature, Gemelo, Parali- A los 18 dias de hospitalizacion empeora aim mas
sis facial. Como tratamiento se le indica alimentacion su estado general, se intensifica la polipnea y aparece
con leche humana descremada, penicilina (50.000 U. nuevamente alcteo nasal y cianosis. E! examen clinico
por kg.-peso) y estreptomicina (50 mg. por kg.-peso) , permite comprobar ahora focos de bronconeumonia en
vitamina K y oxigeno. ambas bases pulmonares. El abdomen se meteoriza y
Para precisar un posible cuadro bronconeumonico, el higado llega hasta la cresta iliaca. Algunas deposicio-
se le practica un examen radiologico del torax, que solo nes son francamente bemorragicas. Aparece edema d?
reveia una pleuntis interlobar superior derecha. los miembros inferiorcs. El sensorio se embota y fa-
Por el antecedente de una ictericia aparecida desde el llece al dia siguientc.
nacimiento, se pide determinacion de los grupos san- CASO M 2: Ricardo D. (Obs. 1 2 8 7 1 9 ) . Era el
guineos del nino y de los padres y Test de Coombs, gemclo mas pequeno. Desde el nacimiento se pudo
lo que permite eliminar una incompatibilidad sanguinea, apreciar que tenia una menor v i t a l i d a d : era mis de-
Ademas se le practicaron los siguientes examenes: licado, tenia pocas fuerzas para mamar, el llanto era
Hemograma: Hematies: 3.300.000 por mmc. He- debil y se enfriaba facilmente. En el momento de nacer
moglobina 68%. Leucodtps; 19-300 por mmc. For- solo tenia ictericia poco intensa, pero las deposiciones
HEPATITIS 1NFECCIOSA CONGENITA — Dr. H. Carets y col. 431

... . ., ..n , ,„. ., . MicrofoLografia Nv 2: (Tincion hemaioxiiina-cosina.


M.crofotograf,^ N - I: (Jincion azocarmm. Aumen- Aumcnto x 1 8 0 ) . Se ve la necrosis de las cclulas b^
to x 6 0 ) . Observese h p e r d i d a de la estructura trave- ^ tkaS| con degenerad6n vacu olar del citoplasma y
cular del lobuuHo alrededor de la vena central. picnosis del nucleo.

SKjflK^-,' ,:. -'-i-"-'-*-j:^^i.?j|ii=%~J.,-:* ' * T ~.jp-st:i;i - y

Microfotografia N^ 3: (Tincion carbonato de plata. Microfotogrnfia M 4: (Tmcion \ an Gieson- Aumen-


Aumento x 9 0 ) . Se puede apreciar la conservacion f° r , x 2 4 0 ^ ' Se P uedc ver la.formacion de mfiltrados
del armazon reticular del lobulillo. mflamatonos hnfoplasmocitanos en los espacios porto-
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Microfotografia N1'-' 5: (Tincion Van Gieson, Aumcn- Mkrofotografia N" 6: (Tincion Ponceau. Aumento
to s 90). Se ve un aumento discrete del tejido fibroso x 240). Se puede apreciar la formadon de trombos
a partit de los espados portobiliares. quc obsiruyen IPS canaliculos bili&res intralobwlilhres.

Microfotografia N<:> 7: ('Tincion hematcina-cosma. Microfotografia N n 8: (Tincion azul de prusia y pa-


Aumento x 3 6 0 ) . En cl ccniro dc la preparacion pucde racarmin. A u m e n t o x 3 6 0 ) . Se ven las celulas reticulo-
observarse. una ccluhi hepatka multinuclcada dc rc- cndoteliales repletas de pigmento fcrrico y ruptura de
generacion. las celulas hepaticas al espacio de
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eran acolicas. A los pocos dias de nacido se acentua cl La evolucion de este nino en el hospital fuc mas
tinte amarillo de la piel y ya a las 2 scmanas la orina breve, ya que su estado general era peor que el del
tine el panal. Al mes de cdad la ictericia era muy in- otro gemelo. No tomaba el alimento, por lo cual debio
tensa y comprometia la piel y mucosas. ser alimentado con sonda. La respiracion era irregular
Es traido al hospital el mismo dia que su hermano, y como no regulaba la temperatura debio scr mante-
porque desde 3 dias antes tiene tos y disnea, se enfria nidp con calefaccion durante todo el tiempo. La icte-
y presenta edema generalizado. ricia, no obstante, disminuyo algo de intensidad, man-
Al examen clinko pudimos comprobar un nino de teniendose las deposiciones acolicas y las orinas icte-
2 meses de edad, con un peso de 1.920 gr. y una lalla ricas. El higado aumento hasta 4 cm- del reborde cos-
de, 46 cm. Decaido, poca vitalidad. Llora sin fuerzas. tal derecho y el bazo hasta 2 cm. del izquierdo, am-
No regula la temperatura. La piel presenta ictericia de bos organos de consistencia dura. Al 5" dia se agrava,
color amarillo acentuado. No hay paniculo adipose en aparecen movimientos coreo-atetosicos de las 4 estre-
el abdomen, ni extremidades, quedando apenas rcstos midades, nistagmus horizontal, intranquilidad y gritos,
de la bola de Bichat. Turgor y elasticidad disminuidos, sin embargo, la fontanela cstaba deprimida y no habia
edema del pubis y de los miembros inferiores. Hipoto- rigidcz de la nuca, ni signos mcnfngeos. El estado ge-
nia muscular. Reflejos de succion y degluaon poco neral sigue empeorando en los dias siguientes en forma
desarrollados. Respiracion superficial irregular. Deposi- progresiva, apareciendo en los ultimos dias vomitos,
ciones acolicas. Orinas ictericas. deposiciones hemorragicas y. finalmente embotamiento
Craneo bien conformado. Fontanela anterior depri- sensorial, Fallece a los 10 dias de hospitalizacion.
mida, suturas cabalgadas, Ojos: ictericia conjuntival.
Boca: ictericia de la mucosa, lengua saburral. Cuello:
nada de especial. Respiracion costo-abdominal. Cora- ESTUDIO ANATOMO-PATOLOGICO
zon: tonos bradicardicos, muy apagados. Pulmones: es-
tertores crepitantes y broncofonia en la base izquierda. Las lesiones anatomo-patologicas com-
Abdomen escavado. Higado: se palpa a 2 cm. del rc- probadas en el higado de ambos nirios fue-
borde costal, de consistencia firme y borde liso. Bazo: ron del todo semejantes, de tal modo que
se palpa a 1/2 cm. del reborde costal. Se palpa el ri- nos referiremos a ellas en conjunto.
non izquierdo. Resto del examen nada de especial, Macroscopicamente el organo se apre-
A su ingreso se hacen los diagnosticos de Hepatitis, ciaba aumentado de volumen y de peso,
Bronconeumonia, Premature, Gemelo. Lo mismo que de coloracion verde-oliva, superficie lisa
al anterior, se le indica alimentacion con leche humana y consistencia ligeramente aumentada al
descremada, penicilina (50.000 U. por kg.-peso) y corte. La diseccion de las vias biliares ex-
estreptomicina (50 mg. por kg.-pesol , coramina. ca- trahepaticas demostro su completa inte-
lefaccion, oxigeno y transfusiones de sangre. gridad y buena permeabilidad, en ambos
El examen radiologico pulmonar comprobo una casos. La vesicula biliar, pequena, conte-
bronconeumonia de la base del lobulo inferior izquier- nia escasa cantidad de bilis clara.
do y una atelectasia del lobulo superior derecho. Al examen microscopico se pudo at»re-
La determinacion de los grupos sanguineos dio iden- ciar una aparente perdida de la estruc-
tico resultado que en el otro gemelo. tura lobulillar del organo. por degenjra-
Se le hicieron ademas los siguientes examenes: cion de las celulas hepaticas, que era mas
Hemograma: Hematics: 2.200,000 por mmc. He- marcada alrededor de la vena central del
moglobina 409<?. Leucocitos: 17.950 por mmc. For- lobulillo (Microfotografia N9 1). Con ma-
mula leucocltaria: Mon. 1, Lin. 29, Seg. 38, Bac. yor aumento, fue posible constatar que las
3 2. Plaquetas normales. Macromicrocitosis + • Hipo- celulas hepaticas tenian su protoplasma
cromia + + +• Granulaciones patologlcas en los neu- de aspecto vacuolar y estaba infiltrado de
trofilos. pigmentos biliares y que el nucleo estaba
Orina: Albumina indicios. Pus +. cilindros granu- picnotico o con su cromatina rechazada
losos +. Pigmentos biliares + -j- y sales biliares (—). hacia la periferia (Microfotografia N? 2).
Bitirrubimmia y praebas hepaticas: No obstante, las tinciones con sales de pla-
Bilirrubina directa pronta; 8.30 mg.% ta nos demostraron la conservacion de la
Bilirrubina directa total: 11,86 mg. % estructura reticular del lobulillo (Micro-
Bilirrubina indirecta: 5,40 mg. % fotografia N? 3).
Bilirrubina total: 17.26 mg. % En el interior del lobulillo y, con mayor
Reaccion de Hanger: positiva + + . intensidad a nivel de los espacios porto-
Reaccion de Takata-Ara: positiva + + +. biliares, era posible observar la presencia
Reaccion del timol: 6,8 unidades. de infiltrados inflarnatorios linfoplasmoci-
Reaccion del rojo coloidal: 0. tarios (Microfotografia N? 4) y un aumen-
Urobilin6geno utinario: 0,336 mg.Tc • to discrete del tejido conjuntivo, que era
d? extr?midade$; normal. mas evidente en el primer caso, cuya eyo-
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lucion fue algo mas prolongada (Micro- complementarios o los hallazgos de la ne-
fotograffa N1? 5), cropsia (Eritroblastosis, Lues, Sepsis,
Gran parte de los canaliculos biliares Malformacion Congenita de las vias bi-
intralobulillares se veian dilatados y obs- liares).
truidos por una substancia albuminoidea Podra argumentarse que la evolucion
tenida de bills, que formaba verdaderos fue mas prolongada y grave que la co-
trombos o tapones biliares (Microf otogra- rriente en la hepatitis infecciosa. A ello
fia N<? 6'). podemos contestar con las opiniones ya
En algunas zonas del higado fue posible transcritas de otros autores, todos los cua-
comprobar la existencia de celulas hepati- les coinciden en reconocer como caracte-
cas multinucleadas de regeneracion (Mi- risticas de esta enfermedad, en el recien
crof otografia N? 7). nacido y lactante menor, su curso prolon-
Mediante las tinciones correspondien- gado y su pronostico grave, determinando
tes, pudimos poner de manifiesto una mar- una mortalidad de mas o menos el 50/v •
cada retencion de pigmento ferrico en las La prolongacion de la ictericia puede ex-
celulas reticulo-endoteliales de Kupfer, plicarse por la formacion de trombos de
haciendo mas evidente el limite de los si- bilis espesada, que obstruyen los cana-
nusoides, que estaban en parte dilatados, liculos biliares intralobulillares, como pu-
como asi tambien la existencia de edema do comprobarse por el estudio histopato-
del espacio linfatico de Diese, pudiendo logico.
comprobar, en algunos puntos, la ruptura Nos quedaria por dilucidar cual de los
de las celulas hepaticas degeneradas hacia 2 virus que originan la hepatitis infeccio-
el (Microfotografia N'-> 8). sa fue el causante en los casos presenta-
Las alteraciones histopatologicas encon- dos. Si aceptamos el pasaje del agente por
tradas en nuestros casos, ccorresponden a via transplacentaria, hecho a nuestro jui-
las descritas por Eppinger en las necrop- cio inobjetable en nuestros casos, tendria-
sias de casos de hepatitis epidemica del mos que inclinarnos logicamente hacia el
ejercito austriaco, en la 1^ guerra mun- virus B de la hepatitis serica, puesto que
dial; por Lucke 11-12 en la epidemia de he- este permanece un mayor tiempo en la
patitis del ejercito norteamericano, duran- sangre del enfermo. No obstante, inves-
te la 2^ guerra mundial; por Kiihn!> en2 tigado el antecedente de si la madre ha-
Alemania, en la misma epoca y por Behn bia recibido transfusiones o inyecciones
en una investigacion realizada en nuestro durante la gestacion, este fue negative, lo
pals, controlando la evolucion de casos de que nos inclinaria en favor del virus A,
hepatitis epidemica por medio de la pun- como igualmente el dato epidemiologico,
cion-biopsia. ya sehalado, de la aparicion de otros 2 ca-
sos en el mismo Servicio; esto ultimo, sin
COMENTARIO eliminar por complete la posibilidad de
un contagio por medio de las jeringas con
Los hechos referidos nos permiten con- las cuales se hacen las extracciones de
cluir que la ictericia que presentaron am- sangre y las inyecciones de medicamentos
bos ninos desde el nacimiento, fue cau- a los ninos.
sada por una hepatitis infecciosa por vi- El antecedente de que la madre hubiera
rus. Nos basamos en el antecedente de padecido de hepatitis infecciosa en el 79
que la madre habia padecido de la misma mes de la gestacion y la aparicion de ic-
enfermedad durante el 79 mes del emba- tericia desde el nacimiento en nuestros
razo, en las caracteristicas del cuadro cli- casos, indica que el virus es capaz de atra-
nico, en el resultado de las pruebas hepa- vesar la placenta en el curso de los ulti-
ticas, en el examen histopatologico del hi- mos meses del embarazo y cumplir el ni-
gado y, ademas, en el dato epidemiologico no el periodo de incubacion en el utero
de que otros 2 lactantes menores hospita- materno. Para una correcta interpretacion
lizados en el mismo Servicio, tuvieron una de los casos de hepatitis infecciosa conge-
hepatitis infecciosa 56 y 78 dias despues nita, conviene recordar que esta afeccion
de haber estado en contacto con ellos. produce alrededor de un 50'/< de formas
For otra parte, toda otra causa produc- anictericas, por lo que muchos individuos,
tora de ictericia patologica en este perio- aparentemente normales, son portadores
do de la vida, pudo ser eliminada por los de los virus y pueden transrnitir la enfer-
antecedentes, la clinica, los examenes medad. Es por esto que la falta del ante-
HEPATITIS INFECCIOSA CONGENITA — Dr. H. Carets y col. 435

cedente de ictericia materna durante el hepatitis. On the other hand, all other
embarazo no permite excluir el que la cause of icterus could be eliminated.
madre hubiera padecido de una forma an- The presence of jaundice since birth in
icterica, que haya pasado clinicamente this cases, would confirm the existence of
inadvertida. this condition in the neonatal period and
the possibility, discussed in the literature,
RESUMEN about transplacental transmission of the
virus to the fetus.
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