Identitas Perusahaan

FORM PENDAFTARAN

Nama Perusahaan : CV MULTI BINTANG

Nama Direktur YANTI BUDIYANTI
User ID MBINTANG
NPWP : 21.131.162.6-429.000
Nomor PKP *) PEM-02188/WPJ.09/KP.0303/2011
Alamat : JJl.Golf Selatan III Komp Bina Marga
Kota : Kota Bandung
Propinsi : Jawa Barat
Kode Pos 40000
Telepon : 022-87882538
Fax 022-87882538
Mobile Phone -
Email multibintang65@yahoo.co.id
Website
Kantor Cabang (ya/tidak) - Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang
Certificate *) -
Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan:
Alamat -
Telelpon -
Fax -
Email -

Untuk Point Yang Bertanda *) Tidak Wajib diisi

Page 1
 Akta
FORM PENDAFTARAN

Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta 13
Tanggal 15 Agustus 2007
Notaris Drs Yudi Priadi,SH
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta 02
Tanggal 01 Agustus 2012
Notaris Rasman,SH

Page 2
 Ijin Usaha
FORM PENDAFTARAN

Jenis Ijin Usaha

Nomor Surat Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi
TDP 101135118274 Pemkot Bandung 10 Nopember 2014 Kecil Kecil
SIUP 510/1-6866-BMPPT Pemkot Bandung 12 Nopemeber 2012 Kecil Kecil
SIUJK 1-3273-095913-2001617 Pemkot Bandung 25 januari 2015 Kecil Kecil
.....
.....
.....

Page 3
 Pemilik
FORM PENDAFTARAN

Pemilik Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat
1 YANTI BUDIYANTI 1050184905745001 Komp Bina Marga Blok 1 No.90 Cisaranten Arcamanik Bandung

Page 4
 Pengurus
FORM PENDAFTARAN

Pengurus Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat
1 YANTI BUDIYANTI 1050184905745001 Komp Bina Marga Blok 1 No.90 Cisaranten Arcamanik Bandung
2 INDRA RAMDHANI 3204251105860013 Jl.Raya Timur No.474 Ds Cicalengka Wetan Kab.bandung
3 DENDI AKAD BULDANSYAH 1050180312765001 Komp Bina Marga Blok 1 No.90 Cisaranten Arcamanik Bandung

Page 5
 Pengurus

Jabatan
Direktur
Wakil Direktur
Komanditer

Page 6
 FORM PENDAFTARAN

Staf Ahli *)
Jenis Warga Pengalaman
No Nama Tanggal Lahir Alamat Kelamin Pendidikan Negara (tahun) Email

1 Asep Zaenal Mutaqin 10 Desember 1977 Ds.Cigulampoh Sumedang Juru Ukur STM Indonesia 10

*) Tidak Wajib diisi

Keahlian

Juru Ukur
 PENGUMUMAN

Diberitahukan kepada seluruh Penyedia Barang dan Jasa (Rekanan) yang

telah mendaftarkan Perusahaannya secara online pada Database LPSE
Provinsi Jawa Barat, dimohon segera melakukan verifikasi dan wajib
membawa serta menunjukan dokumen sebagai berikut:
1. Print Out Formulir keikutsertaan yang ditandatangani Direktur, dicap dan
bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Print Out Formulir Pendaftaran;
3. Selain Direktur Pembawa Dokumen Harus Membawa Surat Kuasa, dicap
bermaterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani Direktur;
4. Pembawa Surat Kuasa bagi Selain Yang Ada Dalam Akta Harus Dibuktikan
dengan SK Pengangkatan (Surat Pernyataan) Sebagai Karyawan,
dicap bermaterai Rp. 6.000,- dan ditandatangani Direktur;
5. KTP Direktur ( Asli dan Copy );
6. NPWP Perusahaan ( Asli dan Copy );
7. SIUP, SIUJK dan SBU serta Surat Ijin lainnya sesuai dengan Jenis Usaha
( Asli dan Copy );
8. Akta Pendiriannya dan Perubahannya, khusus PT sesuai UU No. 40 Tahun 2007
tentang Perseroan Terbatas beserta Pengesahannya dengan Keputusan Menteri
Hukum dan HAM (Asli dan Copy);
9. TDP ( Asli dan Copy );
10. SITU / HO dan Domisili ( Asli dan Copy );
11. Surat Pengukuhan Kena Pajak ( Asli dan Copy ).

Keterangan : Semua copy dokumen dimasukkan ke dalam map :

( Map Merah untuk CV dan Map Biru untuk PT, selain itu MAP Kuning )

Jadual Verifikasi :
Hari Senin s/d Kamis : pukul 09.00 – 15.00. Istirahat : 12.00 – 13.00
Hari Jumat : pukul 09.00 - 15.00. Istirahat : 11.30 - 13.00

Jadual Training/Pelatihan Rekanan:

Hari Rabu : pukul 09.00 s/d selesai (Pascakualifikasi)
Hari Kamis : pukul 09.00 s/d selesai (Prakualifikasi)

Tempat :
Gedung LPSE Provinsi Jawa Barat, Jl. Dago Pakar Permai VI, Komplek
Resor Dago Pakar, Bandung.
Nomor telpon yang dapat dihubungi: 022-2536093

Catatan :
1. Satu orang hanya diperkenankan mewakili satu perusahaan
2. Pemasukan Persyaratan/Berkas Verifikasi Sampai Dengan Jam 14.30 WIB
3. Form Penyedia meliputi (Identitas Perusahaan, Akta, Ijin Usaha, Pemilik,
Pengurus, Staf Ahli)