FORM PENDAFTARAN
Page 1
Akta
FORM PENDAFTARAN
Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta 13
Tanggal 15 Agustus 2007
Notaris Drs Yudi Priadi,SH
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta 02
Tanggal 01 Agustus 2012
Notaris Rasman,SH
Page 2
Ijin Usaha
FORM PENDAFTARAN
Page 3
Pemilik
FORM PENDAFTARAN
Pemilik Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat
1 YANTI BUDIYANTI 1050184905745001 Komp Bina Marga Blok 1 No.90 Cisaranten Arcamanik Bandung
Page 4
Pengurus
FORM PENDAFTARAN
Pengurus Perusahaan
No Nama Nomor KTP Alamat
1 YANTI BUDIYANTI 1050184905745001 Komp Bina Marga Blok 1 No.90 Cisaranten Arcamanik Bandung
2 INDRA RAMDHANI 3204251105860013 Jl.Raya Timur No.474 Ds Cicalengka Wetan Kab.bandung
3 DENDI AKAD BULDANSYAH 1050180312765001 Komp Bina Marga Blok 1 No.90 Cisaranten Arcamanik Bandung
Page 5
Pengurus
Jabatan
Direktur
Wakil Direktur
Komanditer
Page 6
FORM PENDAFTARAN
Staf Ahli *)
Jenis Warga Pengalaman
No Nama Tanggal Lahir Alamat Kelamin Pendidikan Negara (tahun) Email
1 Asep Zaenal Mutaqin 10 Desember 1977 Ds.Cigulampoh Sumedang Juru Ukur STM Indonesia 10
Juru Ukur
PENGUMUMAN
Jadual Verifikasi :
Hari Senin s/d Kamis : pukul 09.00 – 15.00. Istirahat : 12.00 – 13.00
Hari Jumat : pukul 09.00 - 15.00. Istirahat : 11.30 - 13.00
Tempat :
Gedung LPSE Provinsi Jawa Barat, Jl. Dago Pakar Permai VI, Komplek
Resor Dago Pakar, Bandung.
Nomor telpon yang dapat dihubungi: 022-2536093
Catatan :
1. Satu orang hanya diperkenankan mewakili satu perusahaan
2. Pemasukan Persyaratan/Berkas Verifikasi Sampai Dengan Jam 14.30 WIB
3. Form Penyedia meliputi (Identitas Perusahaan, Akta, Ijin Usaha, Pemilik,
Pengurus, Staf Ahli)