LAPORAN JAGA

KAMIS MALAM 26 JULI 2019

1.1 IDENTITAS
Nama pasien : Nn. SF
Umur : 24 tahun
Alamat : Jl. Diponegoro Gg 8 No 83 Banyumanik
Pendidikan : Tamat SMTA
Pekerjaan : Mahasiswa
Ruang : Gladiol 347
Masuk RS : 25 Juli 2019 Pukul 23.30
No.CM : 046541
DPJP : dr. Setyo Gundi P, Sp.PD

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien pada 25 Juli 2019 pada pukul 23.30 WIB di IGD RSND
Keluhan utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 6 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. Demam dirasakan tidak tinggi
dan suhu tidak diukur. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam
mengganggu aktivitas sehari-hari. Demam membaik setelah minum obat penurun panas
paracetamol namun beberapa jam kemudian kembali demam.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan muncul
bersamaan dengan demam. Nyeri dirasakan berputar. Nyeri dirasakan memberat saat
beraktivitas sehingga pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri kepala membaik dengan
minum obat paracetamol namun beberapa saat kemudian nyeri dirasakan muncul
kembali. Keluhan badan lemah (+), mual (+), muntah (+) terakhir 3 kali seperti apa yang
dimakan, nyeri dibelakang bola mata (+), muncul bintik kemerahan (+) di kedua tangan
dan kaki bintik tidak menonjol tidak terasa nyeri ataupun gatal, nyeri otot dan nyeri sendi
(+), nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri di bagian perut (-), nyeri saat berkemih (-),
nafsu makan menurun (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah darah (-),
 BAB hitam atau BAB berdarah (-), dan BAK merah (-). Pasien sedang tidak menstruasi.
Pasien tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemis malaria, tidak ada riwayat kontak
dengan tikus, dan kontak dengan banjir.

Pada hari Selasa (hari ke-3 demam) pasien mengeluhkan sudah tidak demam, namun
keluhan nyeri kepala dan lemas masih ada. Karena keluhan dirasakan tidak membaik,
pasien kemudian memeriksakan diri ke Rumah Sakit Hermina. Di Rumas Sakit Hermina
dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan didapatkan hasil trombosit pasien rendah.
Pasien kemudian meminta untuk dirujuk ke RSND.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat perdarahan atau muncul bintik merah sebelumnya disangkal
 Riwayat sakit tipus disangkal
 Riwayat sakit DB disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
 Keluarga dan lingkungan sekitar menderita tipus disangkal
 Keluarga dan lingkungan sekitar menderita DB (-)
 Keluarga dan lingkungan sekitar menderita malaria disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswa. Pasien belum menikah dan tinggal bersama
keluarga. Pembiayaan menggunakan biaya mandiri. Kesan social ekonomi cukup

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
KU : Tampak lemah
Kesadaran : composmentis, GCS: E4M6V5= 15
TD : 100/60 mmHg
N : 83 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
t : 36,70 C (axiller)
BB : 58 Kg
TB : 165 cm
IMT : 21,3 kg/m2 (Berat badan ideal)

Status Internus
Kepala : Mesosefal
Kulit : Turgor kembali cepat, petechiae (+), ikterik (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjunctiva (-/-), konjunctivitis (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge(-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),
lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil atrofi (-)
Faring : Hiperemis (-), T1-1, detritus (-)
Leher : JVP tidak meningkat, trachea ditengah, pembesaran kelenjar getah
bening colli (-)
Paru
Depan: I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : Sonor di kedua lapangan paru
Au: SD vesikuler +/+, ronkhi -/-. Wheezing -/-
Belakang: I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : Sonor di kedua lapangan paru
Au: SD vesikuler +/+, ronkhi -/-. Wheezing -/-
Jantung :
I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak melebar, kuat angkat (-), pulsasi
intercoastal (-), pulsasi epigastrik (-), sternal lift (-), tidak teraba thrill.
Pe : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan: Linea parasternal dextra
Batas kiri : SIC V linea mid clavicularis sinistra
Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II murni, murmur(-), gallop (-)
Abdomen :
I : Cembung (+), umbilicus menonjol (-), venektasi (-), caput medusae (-), luka
(-), bekas operasi (-)
Au : BU (+) normal
Pe : timpani, PS (+) N, PA (-), liver span 8 cm, area Traube timpani
Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), tes undulasi (-)
Extremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill Time < 2”/< 2” < 2”/< 2”
Ptekiae +/+ +/+
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal
24/07/2019
Nilai 25/07/2019
Pemeriksaan Satuan
Normal (Laboratorium
Cito)
(RS
Banyumanik)
Hemoglobin 11,8 – 16,8 g/dL 12,9 13,9
Leukosit 4,0 – 13,5 103/uL 2,0 (L) 4,1
Trombosit 154 – 408 103/uL 95 (L) 79 (L)
Hematokrit 39,0 – 49,0 % 39,9 41,6
6
Eritrosit 4,4 – 5,9 10 /uL 4,41 4,77
Indeks Eritrosit
MCV 80,0 – 100,0 fL 90 87,2
MCH 26,0 – 34,0 Pg 29,1 29,1
MCHC 32,0 – 36,0 g/dL 32,2 33,4
RDW 11,5 – 14,5 % 12,9 12,0
MPV 6,5 – 11,0 um3 7,5 -
PDW 10,0 – 18,0 % 13,1 -
Hitung Jenis Leukosit
Granulosit 43-76 % 58,4 -
Eosinofil 1–5 % - 4
Basofil 0–1 % - 0
Neutrofil 50 – 70 % - 15 (L)
Limfosit 25 – 50 % 31,4 65 (H)
Monosit 1–6 % 10,2 16 (H)

1.3 DATA ABNORMALITAS

1. Demam 6 hari SMRS
2. Lemah (+)
3. Nyeri kepala (+) cekot cekot
4. Nyeri dibelakang bola mata (+)
5. Mual (+)
6. Muntah (+)
7. Nyeri sendi dan otot (+)
8. Ptekie (+) pada ekstremitas superior inferior dekstra sinistra
9. Trombositopenia: 79.000
10. Neutropenia: 15%
11. Limfositosis: 65%
 12. Monositosis: 16%

1.4 ANALISIS SINTESIS

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12  Dengue Fever

1.5 DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Dengue Fever 25 Juli 2019

1.6 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Observasi Febris Akut dengan Trombositopenia

Ass :
Dx : Darah rutin ulang, Pemeriksaan serologi dengue (IgM dan IgG)
Rx : Rawat inap
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg/8 jam po (prn bila demam > 38 C)
Injeksi ondansetron 1 amp
Mx : KU, TTV/8 jam, komplikasi (DSS, ensefalopati, gagal ginjal, gagal hati),
warning sign, tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda syok, laboratorium darah
rutin/12 jam, elektrolit, albumin, Ur, Cr, SGOT, SGPT
Ex :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien dan
penjalaran penyakitnya dan tatalaksana yang akan dilakukan, sehingga pasien
dapat mengerti bahwa tidak ada obat/medikamentosa untuk penanganan DBD,
terapi hanya bersifat suportif dan mencegah perburukan penyakit. Penyakit
akan sembuh sesuai dengan perjalanan alamiah penyakit.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien akan di cek darah
setiap 12 jam untuk mengetahui penjalaran penyakit pasien
 Menjelaskan kepada pasien untuk banyak minum air untuk menghindari
dehidrasi.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga apabila terdapat tanda-tanda bahaya
(warning signs) yaitu nyeri perut atau nyeri tekan perut, muntah terus
menerus, penurunan kesadaran atau gelisah, dan perdarahan agar segera
melapor ke perawat ruangan