Lampiran VI

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABCD
Tempat / Tgl Lahir : SUKABUMI,30-09-1995
Pekerjaan : KARYAWAN
No. KTP/Passport : 3208888888
Alamat : jl.xxxxx

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui: Sukabumi,……………………..
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai 10rb

ABCD
(Nama lengkap dan jabatan)